Makalah Endometriosis penyakit ginekologik terlengkap

Endometriosis merupakan salah satu penyakit ginekologik yang dewasa ini paling banyak mendapat perhatian para ahli dinegara-negara maju maupun dinegara berkembang, telah banyak penelitian yang dilakukan terhadap endometriosis, namun hingga kini penyebab dan patogenesisnya belum diketahui juga secara pasti. Namun dalam satu hal para ahli sepakat, bahwa pertumbuhan endometriosis sangat dipengaruhi oleh hormon steroid, terutama estrogen. Sebagian ahli sepakat bahwa nyeri pelvik, nyeri haid ataupun infertilitas erat kaitannya dengan endometriosis. Pada infertilitas primer kejadianya sebesar 25%, sedangkan pada infertilitas sekunder kejadianya sebanyak 15%. Pada wanita yang infertilitas yang disertai dengan nyeri pelvik, nyeri haid, dijumpai endometriosis sebanyak 80% 1.
Hampir setiap dokter pernah mendengar tentang Endometriosis, namun masih banyak dokter yang belum mengetahui secara pasti apakah sebenarnya endometriosis itu, oleh karena endometriosis sampai saat ini masih merupakan suatu hal yang misterius baik dari aspek teori, klinik, dan pengobatannya 8.

Menurut Badziad dan Jacob, banyak para ahli membicarakan tentang endometriosis, namun masih banyak yang masih belum mengetahui secara pasti apakah sebenarnya endometriosis itu 7.
Diagnosis pada Endometriosis pada umumnya sulit ditentukan bila hanya didasarkan pada riwayat penyakit atau gejalanya saja. Disamping itu juga belum ada satupun uji laboratorik yang dapat menetapkan diagnosis Endometriosis secara pasti 7.

Endometriosis dapat merusak organ dalam dan organ genitalia interna, sebagai akibat dari proliferasi progestif endometrium ektopik. Dan untuk mengatasi masalah ini telah banyak cara pengobatan yang telah dilakukan, namun sampai saat ini masih saja merupakan kontroversi. Beberapa penulis mengatakan bahwa pengobatan operatif lebih baik dari pada pengobatan medisional maupun pengobatan dengan obat hormonal, atau sebaliknya 8. Namun di dalam suatu hal para ahli percaya bahwa endometriosis didalam pertumbuhannya dipicu oleh hormon estrogen, sehingga di dalam pengobatannya pun selalu diberikan hormon anti estrogen. Banyak juga para ahli yang mempunyai pendapat lain yaitu pengobatan hormonal dengan pembedahan lebih baik lagi, terutama dalam hal peningkatan angka kehamilan. Bahkan ada yang berpendapat bahwa endometriosis minimal dan ringan tidak perlu diberikan apapun, oleh karena akan hilang dengan sendirinya 2.

Penyebab infertilitas endometriosis adalah multifaktorial, disebabkan: gangguan ovulasi, konsepsi, nidasi dan gangguan tumbuh kembang. Hal ini didukung dari data-data yang ada bahwa infertilitas pada endometriosis tidak tergantung dari stadium endometriosis. Data menunjukkan bahwa pada stadium ringan bisa terjadi infertilitas dan pada stadium lanjut dapat terjadi kehamilan 5.
 

A.Epidemiologi

Endometriosis paling sering terjadi pada usia reproduksi. Insidensi yang pasti belum diketahui, namun prevalensinya pada kelompok tertentu cukup tinggi. Misalnya, pada wanita yang dilakukan laparaskopi diagnostik, ditemukan endometriosis sebanyak 0-53%; pada kelompok wanita dengan infertilitas yang belum diketahui penyebabnya ditemukan endometriosis sebanyak 70-80%; sedangkan pada wanita dengan infertilitas sekunder ditemukan endometriosis sebanyak 25%. Diperkirakan prevalensi endometriosis akan terus meningkat dari tahun ketahun. Meskipun endometriosis dikatakan penyakit wanita usia reproduksi, namun telah ditemukan pula endometriosis pada usia remaja dan pasca menopause. Oleh karena itu, untuk setiap nyeri haid baik pada usia remaja, maupun pada usia menopause perlu dipikirkan adanya endometriosis 1.

Endometriosis selama kurang lebih 30 tahun terakhir ini menunjukkan angka kejadian yang meningkat. Angka kejadian antara 5-15% dapat ditemukan di semua operasi pelvik. Endometriosis jarang didapatkan pada orang-orang negro, dan lebih sering didapatkan pada wanita-wanita yang berasal dari golongan sosio-ekonomi yang kuat. Yang menarik perhatian adalah bahwa endometriosis lebih sering ditemukan pada wanita yang tidak kawin pada umur muda, dan yang tidak mempunyai banyak anak. Ternyata fungsi ovarium secara siklis yang terus menerus tanpa diselingi kehamilan, memegang peranan penting di dalam terjadinya endometriosis 2.
Angka kejadian endometriosis yang terjadi pada infertilitas menurut Ali Badziad, 1992, adalah sebesar antara 20-60 %. Pada infertilitas primer angka kejadian endometriosis yang terjadi sebesar 25%, sedangkan pada infertilitas sekunder angka kejadiannya sebesar 15%. Sedangkan angka kejadian endometriosis yang dilaporkan oleh Speroff adalah 3-10% terjadi pada wanita usia produktif, dan antara 25-35 terjadi pada wanita infertil. Sedangkan di Indonesia endometriosis ditemukan kurang lebih 30% pada wanita infertil. Menurut William dan Pratt kejadian Endometriosis pada seluruh laparatomi dari berbagai indikasi ditemukan sebesar 11,87% 7.
 

A.Definisi  

Endometriosis adalah jaringan ektopik (tidak pada permukaan dalam uterus) yang memiliki susunan histologik/kelenjar, stroma endometrium, atau kedua-duanya dengan atau tanpa makrofag yang termuati hemosiderin dan fungsinya mirip dengan endometrium karena berhubungan dengan haid dan bersifat jinak, tetapi dapat menyebar ke organ-organ dan susunan lainnya 5.
Endometriosis merupakan suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat diluar endometrium kavum uteri, baik itu kelenjar maupun stromanya. Sebagian besar susunan endometriosis terdapat dipelvis yaitu ovarium, peritoneum, ligamentum utero sakral, kavum douglasi dan septum rekto vaginal 4,9.
Lokasi yang paling sering adalah para organ dalam pelvik dan peritoneum. Dimana endometriosis dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron yang secara periodik mengalami perdarahan dan jaringan sekitarnya mengalami inflamasi dan pelekatan. Endometriosis sering ditemukan pada wanita usia produktif, namun terdapat juga pada remaja dan wanita pasca menopause yang mendapat terapi hormonal 6.
Menurut Moeloek; 1992, endometriosis merupakan jaringan endometrium yang terdapat diluar cavum uteri, bersifat jinak, dan infiltratif terhadap jaringan sekitarnya, dan dipengaruhi oleh hormon ovarium. Pada endometriosis jaringan endometrium dapat ditemukan di luar cavum uteri dan diluar miometrium, menurut urutan yang paling tersering endometriosis dapat ditemukan pada tempat-tempat sebagai berikut:
1.Ovarium.
2.Peritonium dan ligamentum sakrouterium, cavum Douglasi; dinding belakang uterus, tuba falopii, plika vesiko uterina, lidamentum rotundum, dan sigmoid.
3.Septo retro vaginal.
4.Kanalis inguinalis.
5.Appendiks.
6.Umbilikus.
7.Serviks uteri, vagina, kandung kencing, vulva, perineum.
8.Parut laparotomi.
9.Kelenjar limfe, dan
10.Walaupun sangat jarang, endometriosis dapat ditemukan di lengan, paha, pleura, dan perikardium 8.
 

B.Etiologi

Sampai saat ini belum ada yang dapat memastikan penyebab endometriosis. Secara umum, endometriosis adalah munculnya jaringan endometrium pada tempat-tempat diluar habitatnya, dikavum uteri. Sayangnya penyakit yang kerap hinggap pada wanita infertil belum jelas sebab musababnya. Para ahli masih mengemukakan beberapa postulat, mulai dari yang sederhana hingga yang komplek sebagai berikut; jaringan endometrium bermigrasi dari uterus hingga ketuba uterina. Namun teori ini terbantahkan lantaran tidak bisa menjelaskan kejadian yang muncul paska hosterektomiatau pada tuba yang diikat. Teori lain mengatakan, abnormalitas pada sistem imun membuat sel endometrium mampu melekat pada jaringan selain diuterus dan berkembang pesat. Ada pula yang mengungkapkan akibat inflamasi yang berulangpun diprediksikan membuat jaringan-jaringan abdomen akhirnya berubah menjadi jaringan endometrium (sangat spekulatif). Pendapat lain mengatakan jaringan endometrium menyebar dari uterus menuju rongga abdomen menuju kesistem limfe atau aliran darah dan muncul kecurigaan genetis. Penderita endometriosis akut 61% berasal dari ibu atau sepupunya yang juga mengalami hal yang serupa. Hanya 23% yang berasal dari keluaga biasa-biasa saja 12.
Ada beberapa teori yang menerangkan terjadinya endometriosis, seperti ;
1.Teori implantasi, yaitu implantasi sel endometrium akibat regurgitasi trans tuba pada saat menstruasi.
2.Teori metaplasi, yaitu metaplasi sel multipotensial menjadi endometrium, namun teori ini tidak didukung bukti klinis maupun eksperimen.
3.Teori induksi, yaitu kelanjutan dari teori metaplasi, dimana faktor biokimia endogen menginduksi perkembangan sel peritonal yang tidak berdiferensiasi menjadi jaringan endometrium 6.
Selain itu masih ada teori-teori lain dari para ahli yang menerangkan tentang etiologi endometriosis tetapi masih belum dapat menerangkan tentang etiologi endometriosis tetapi masih belum dapat menerangkan kejadian endometriosis secara memuaskan, antara lain teori-teori tersebut, antara lain adalah:
1. Teori Implantasi dan Regurgitasi Sampson
Teori ini mengemukakan bahwa regurgitasi darah dan partikel endometrium melalui tuba pada saat haid dapat berimplantasi dan tumbuh di mana saja. Teori ini disokong oleh adanya regurgitasi darah haid melalui tuba, percobaan kemampuan endometrium untuk tumbuh, dan seringnya endometriosis didapat pada wanita dengan bendungan darah haid pada kelainan alat genital. Teori ini tidak dapat menerangkan kejadian endometriosis diluar pelvik, misalnya endometriosis di paru, umbilikus, pleura, dan tempat lain. teori ini pernah dibantah oleh Rosenfeld dan Lecher dengan alasan mereka pernah menemukan adnaya endometriosis pada para penderita yang mengidap sindroma Rokitansky-Kuster-Hauster. Greenbalt dan Dipahioglu (1976) pernah pula mencatat adanya berbagai perubahan yang menyerupai desidua pada serosa apendiks wanita hamil, dan pada permukaan ovarium setelah pemberian gonadtropin.
2. Teori Metaplasia Meyer
Teori ini mengemukakan bahwa timbulnya endometriosis sebagai akibat perubahan abnormal sel yang berasal dari epitel, “coelom” pada tingkat embrional. Hal ini meliputi priteoneum, pelvik, epitel germinal ovarium dan seluruh sistem mulleri (tuba, uterus, dan bagian proksimal vagina), yang oleh suatu sebab, seperti radang atau pengaruh hormon akan bermetaplasi dengan akibat epitel “coelom” berubah menjadi endometrium.
Teori ini dapat menerangkan kejadian endometriosis yang dekat, termasuk endometriosis diseptum rekto-vaginal dan bagian-bagiannya, tetapi tidak mampu menerangkan kejadian endometriosis diumbilikalis dan ditempat lain yang jauh letaknya.
3. Teori Genitoblas De Snoo
Teori ini mengemukakan bahwa sel genitoblas mempunyai potensi untuk berubah menjadi jaringan lain diantaranya menjadi endometrium.
4. Teori Penyebaran Secara Limfogen (Halban)
Teori ini menerangkan bahwa pertumbuhan metastastik yang berasal dari endometrium dapat menuju ke suatu tempat melalui sistem limfe. Hal ini dapat menerangkan adanya endometriosis di tempat yang letaknya jauh dari pelvik. Novak menyangkal adanya teori ini, karena belum ada publikasi klinik mengenai adanya endometriosis di kelenjar limfe panggul, meskipun secara kebetulan pernah ditemukan adanya adenokantoma di kelenjar limfe.
5. Teori Penyebaran Secara Hematogen.
Teori ini menerangkan adanya endometriosis di berbagai tempat yang terletak jauh dan sukar diterangkan oleh teori yang lain.
6. Teori Iatrogenik
Teori ini mengemukakan bahwa endometriosis dapat terjadi akibat tindakan dokter seperti operasi, kuretasi, atau pada pemeriksaan bimanual terutama pada saat haid. Sewaktu tindakan kuretase endometriosis dapat masuk ke vena-vena sehingga terjadi emboli yang dapat mencapai paru-paru, dan apabila ada kelainan sirkulasi emboli tersebut akan dapat mencapai daerah lain dan tumbuh menjadi endometriosis.

C. Klasifikasi Endometriosis
Menurut topografinya endometriosis dapat digolongkan, yaitu sebagai berikut :
1. Pembagian Atas 2 Golongan
a)Endometriosis Interna
Endometriosis didalam miometrium, lazim disebut dengan adenomiosis.
b)Endometriosis Eksterna
Endometriosis di luar uterus, lazim disebut dengan “true endometriosis”
2. Pembagian Atas 3 Golongan
a)Endometriosis Genetalia Interna
i.Letaknya di dalam uterus dan disebut adenomiosis
ii.Letaknya didalam tuba seperti adenomiosis ismika nodosa, hematosalping.
b)Endometriosis Eksterna
Letaknya di dinding belakang uterus, dibagian luar tuba dan di ovarium.
c)Endometriosis Eksterna Genitalis
Letaknya di pelvio-peritonium dan di cavum Douglasi, rekto-sigmoid, kandung kencing, umbilikus sampai pada kulit dan paru paru-paru.
Kelainan endometriosis paling sering ditemukan atau di jumpai di ovarium, ligamenta uterus (rotundum, sakrouterina, dan lantum), septum rekto-vaginal, peritoneum pelvis yang meliputi uterus, tuba, rektum, sigmoid, dan kandung kencing, yang semuanya ini disebut endometriosis pelvis 8.
Sedangkan menurut Acosta klasifikasi endometriosis dapat dibagi-bagi menurut berat ringan endometriosis, yaitu antara lain :
1.Ringan
Yaitu endometriosis yang menyebar tanpa perlekatan pada anterior atau posterium cavum douglasi, peritonium pelvik, atau permukaan ovarium.
2.Sedang
a.Endometriosis pada satu atau dua ovarium dengan parut dan retraksi atau endometrium kecil.
b.Perlekatan minimal sekitar ovarium dengan ovarium yang mengalami endometriosis.
c.Endometriosis pada anterior atau posterior cavum Douglasi dengan parut dan retraksi tanpa menyerang sigmoid.
3.Berat
a.Endometriosis pada satu atau dua ovarium dengan ukuran lebih dari 2 x 2 cm2.
b.Perlekatan satu atau dua ovarium, tuba, atau cavum Douglasi karena endometriosis.
c.Keterlibatan usus dan traktus urinarius yang nyata.

Selain itu ada pula klasifikasi lain yang dibuat oleh Acosta dkk yang kemudian dimodifikasi oleh Hammond dan Hanney. Klasifikasi ini lebih mudah, sederhana, cukup lengkap, dan spesifik (lihat tabel 1).
Tabel 1. Klasifikasi derajat endometriosis menurut Acosta dkk yang dimodifikasi oleh Hammond dan Hanney.
Ringan
Sedang
Berat
Apabila bintik-bintik en dometriosis yang terse-bar tanpa menghinggapi uterus, tuba atau ova-rium; tidak ada jaringan parut atau ada bintik-bintik endometriosis pa-da permukaan ovarium yang sangat ringan se-kali; atau tidak tampak bintik-bintik endome-triosis, akan tetapi rigai pada proses endometri-osis
Apabila satu atau kedua ovarium dihinggapi oleh proses endometriosis; atau ada endometrioma dengan ukuran kurang dari 2 cm; atau ada perlekatan perituba atau peri ovarium ringan; atau proses menyebar membuat jaringan parut pada organ lain
Apabila endometrioma lebih dari 2 cm; atau ada perlekatan tuba, dan ovarium cukup lu-as; atau ada okulasi tu-ba; atau ada kerusakan parah pada cavum Do-uglasi, ligamentum sa-krouterina dan atau u-sus, serta kandung ken-cing ikut dihinggapi proses endometriosis

Ada pula klasifikasi yang terbaru dan yang sering dipakai pada saat ini, yaitu teori tentang endometriosis yang dibuat oleh “The American Fertility Society” (AFS), dimana endometriosis dapat dibagi-bagi menjadi empat kelompok, yaitu antara lain sebagai berikut : 1.Stadium I (minimal) : 1 – 5
2.Stadium II (ringan) : 6 – 15
3.Stadium III (sedang) : 16 – 40
4.Stadium IV (berat) : > 40

Penentuan klasifikasi endometriosis merupakan syarat mutlak untuk membandingkan berbagai hasil dalam pengobatan kelainan ini. Tanpa adanya sistem klasifikasi yang baik, efektivitas pengobatan sulit ditentukan. Sayangnya, meskipun telah berbagai ragam klasifikasi diajukan, namun belum ada yang dapat digunakan secara universal 8.

D. Patofisiologi
Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak penganutnya adalah teori Sampson. Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali (regurgitasi melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid didapati sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel endometrium yang masih hidup ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis 2.
Teori lain mengenai histogenesis endometriosis dilontarkan oleh Robert Meyer. Pada teori dikemukakan bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel epitel yang berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di dalam pelvis. Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasi dari sel-sel epitel itu, sehingga terbentuk jaringan endometrium. Teori dari Robert Meyer ini semakin banyak penantangnya. Disamping itu masih terbuka kemungkinan timbulnya endometriosis dengan jalan penyebaran melalui jalan darah atau limfe, dan dengan implantasi langsung dari endometrium pada saat operasi.
Gambaran mikroskopik dari endometriosis sangat variabel. Lokasi yang sering terdapat ialah pada ovarium, dan pada biasanya disini didapati pada kedua ovarium. Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar (kadang-kadang sebesar tinju) berisi darah tua menyerupai coklat (kista coklat atau endometrioma).
Darah tua dapat keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista, dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Kista coklat kadang-kadang mengalir dalam jumlah banyak kedalam rongga peritonium karena robekan dinding kista, dan menyebabkan abdomen. Tuba pada endometriosis biasanya normal. Pada salah satu atau kedua ligamentum sakrouterium, pada cavum douglasi, dan pada permukaan uterus sebelah belakang dapat ditemukan satu atau beberapa bintik sampai benjolan kecil yang berwarna kebiru-biruan. Juga pada permukaan sigmoid atau rektum seingkali ditemukan benjolan yang berwarna kebiru-biruan ini. Sebagai akibat dari timbulnya perdarahan pada waktu haid dari jaringan endometriosis, mudah sekali timbul perlekatan antara alat-alat disekitar cavum Douglasi itu.
Pada pemeriksaan mikroskopi ditemukan ciri-ciri khas bagi endometriosis, yakni kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium, dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin, dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin. Disekitarnya tampak sel-sel radang dan jaringan ikut sebagai reaksi dari jaringan normal disekelilingnya (jaringan endometrium). Jaringan endometriosis seperti juga jaringan endometrium didalam uterus, dapat dipengaruhi oleh hormon progensteron dan estrogen. Akan tetapi besarnya pengaruh tidak selalu sama, dan tergantun dari beberapa faktor, antara lain dari komposisi endometriosis yang bersangkutan (apakah jaringan kelenjar atau stroma yang lebih banyak), dari reaksi jaringan normal disekitarnya, dan sebagainya. Sebagai akibat dari pengaruh hormon-hormon tersebut, sebagian besar sarang-sarang endometriosis berdarah secara periodik. Dan perdarahan yang periodik ini menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya berupa radang dan perlekatan.

E. Manifestasi Klinik
Gejala-gejala yang sering ditemukan pada endometriosis antara lain sebagai berikut :
a.Nyeri perut bagian bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada saat dan selama haid (dismenorea).
b.Dispareunia
c.Nyeri pada waktu defekasi, khususnya pada waktu haid.
d.Poli-dan hipermenorea
e.Infertilitas
Dismenorea pada endometriosis biasanya merupakan rasa nyeri pada waktu haid yang semakin lama semakin meningkat. Sebab dari dismenorea ini tidak diketahui sebabnya, tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisari dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid.
Dispareunia merupakan gejala yang sering dijumpai, disebabkan oleh karena adanya endometriosis pada cavum Douglasi. Defekasi yang sukar dan sakit terutama pada masa haid, disebabkan oleh adanya endometriosis pada dinding rektosigmoid. Kadang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut.
Namun bisa juga bersifat asimptomatik. Kecurigaan dapat bertambah bila timbul dismenore padahal biasanya selama beberapa tahun menstruasi tidak disertai nyeri. Bisa terjadi gejala lokal akibat keterlibatan rektum, ureter, atau kandung kemih. Derajat nyeri tidak berhubungan dengan tingkat keparahan dari endometriosis. Mekanisme yang mungkin adalah inflamasi peritoneum lokal, infiltrasi dalam dengan kerusakan jaringan, perlekatan, penebalan, dan pengumpulan darah menstruasi pada jaringan endometrium, yang menyebabkan nyeri pada peregangan dalam menggerakkan fisiologis jaringan 6.
Gejala-gejala endometriosis datangnya berkala dan bervariasi sesuai datangnya masa haid tetapi bisa juga menetap. Banyak pasien menderita endometriosis tidak bergejala, dan terdapat sedikit korelasi antara hebatnya gejala dengan beratnya penyakit 10.
Gejala dan tanda dari endometriosis sangat bervariasi, penderita dengan kelainan yang luas mungkin tanpa gejala, sedangkan lesi yang minimal mungkin juga menimbulkan keluhan yang berat. Sehingga besarnya lesi tidak ada hubungannya dengan berat ringannya gejala, yang penting adalah letak kelainan dan kepekaan untuk dipengaruhi oleh hormon. Perdarahan lewat anus dengan atau tanpa rasa sakit pada saat buang air besar atau kencing bercampur darah merupakan tanda-tanda endometriosis pada rektosigmoid atau kandung kencing 8.
Dismenore pada endometriosis dirasakan oleh pasien beberapa hari sebelum haid tiba, bertambah intensitasnya atau menetap selama haid dan kadang-kadang terus menerus selama beberapa hari diluar haid. Dismenore ini disebabkan oleh adanya darah atau deskuamasi jaringan endometrium dirongga pelvis.
Kemungkinan lain disebabkan hormon prostaglandin yang dibentuk berlebihan oleh jaringan endometriosis. Keluhan dismenore dapat terjadi pada 25-80% pasien yang mengidap endometriosis.
Hubungan antara endometriosis dengan infertilitas tetap merupakan suatu kontroversial. Berdasarkan penelitian retrospektif dan cross sectional, didapatkan subfertilitas jika endometriosis yang terjadi cukup parah. Resiko aborsi spontan meningkat sebesar 40% dibandingkan orang normal (15 – 25%).
Menurut Kistner terdapat hubungan yang jelas antara endometriosis dan infertilitias. Dimana kejadian infertilitas yang disebabkan oleh endometriosis berkisar antara 30-40 %. Penyebab terjadinya infertilitas pada endometriosis masih belum diketahui secara jelas. Menurut Kistner ada hubungan antara endometriosis dan motilitas tuba serta ovarium. Apabila hubungan ini tidak adekuat akibat fibrosis dan jaringan parut karena sekuele maka endometriosis merupakan penyebab infertilitas.
Endometriosis dapat menyebabkan infertilitas melalui beberapa mekanisme, yaitu :
1.Produksi prostaglandin sehingga mempengaruhi motilitas tuba atau folikulogenesis dan fungsi korpus luteum. Pada pasien dengan endometriosis didapatkan peningkatan cairan peritonium dan peningkatan konsentrasi tromboxan B2 dan 6-keto-prostaglandin, N-keto-13, 14-dihydroprostaglandin.
2.Melalui makrofag peritonium, ditemukan peningkatan aktifitas makrofag yang akan memfagosist sperma. Disamping itu makrofag memproduksi interleukin-1 yang bersifat toksik terhadap embrio tikus. Selain itu makrofag menyebabkan reaksi radang.
3.Endometriosis sebagai salahsatu faktor yang menyebabkan kelainan petumbuhan foliker, disfungsi ovarium dan kegagalan perkembangan embrio Luteinized unruptured follicle syndrome adalah keadaan dimana oosit tidak dapat dilepaskan pada saat folikel pecah yang menyebabkan infertilitas.
Selain hal tersebut diatas endometriosis dapat menyebabkan perlekatan genetalia interna sehingga menyebabkan okulasi tuba 5.
Soules dkk, menemukan 17 % pasien endometriosis dengan siklus haid yang tidak berovulasi. Riva, Moeloek, dan Jacob menemukan beberapa perubahan struktur organ genetalia interna, yaitu antara lain :
a.Di ovarium terjadi degenerasi dan kelemahan folikek untuk membentuk ovum matang. Perlekatan mengakibatkan ovum terjebak didalam jala-jala perlekatan.
b.Dituba terjadi pendekatan fimbriae atau perisalping, distorsi, aklusi sebagian atau seluruh lumen tuba dengan akibat transfortasi ovum terhambat.
c.Terejadi perubahan cairan interaperitoneal yang akan menghalagi perjalanan ovum menuju tuba. Ovum akan terjerat didalam daerah lembab atau perdarahan dan akan berdegenerasi sebelum dibuahi.
d.Pada uterus akan terjadi retroposisis karena obliterasi “cul-desac”, prolaps atau perlekatan ovarium, dan serviks akan lebih kedepan sehingga inseminasi terhambat.

F. Diagnosis
Bila berdasarkan riwayat penyakit, gejala, dan tanda-tanda serta pemeriksaan bimanual saja, diagnosis endometriosis sukar dibuat. Hal ini disebabkan karena endometriosis sering menyerupai penyakit lain seperti dismenorea primer, radang pelvis, perlekatan pelvis, uterus miomatus, sindroma kongesti pelvis, salfingitis ismika nodosa, penyakit gastro intestinal, penyakit traktus urinarius dan neoplasma.
Diagnosis biasanya dibuat atas dasar anamnesa dan pemeriksaan fisik, dan dipastikan dengan pemeriksaan laparaskopi. Kuldoskopi kurang bermanfaat terutama jika cavum Douglasi ikut serta dalam endometriosis. Pada endometriosis yang ditemukan pada lokasi seperti forniks vaginae post perineum, parut laparatomi, dan sebagainya, biopsis dapat memberi kepastian mengenai diagnosis.
Untuk membuat diagnosis yang akurat diperlukan pemeriksaan langsung ke dalam rongga abdomen (endoskopi), laparoskopi. Moeloek, 1983, mengemukakan bahwa pemeriksaan laparaskopi memungkinkan untuk menghindari diagnosis yang salah dan dapat digunakan sebagai evaluasi pengobatan. Pemeriksaan laparaskopi diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis diferensial seperti radang pelvis, keganasan didaerahh pelvis. Cohen pernah melakukan laparoskopi pada 1380 penderita dan mendapatkan diantaranya 320 (23%) penderita dengan endometriosis, 240 penderita diantaranya menderita endometriosis derajat ringan tanpa gejala. Corson dan Garcia, dkk dalam kesempatan yang berbeda, memastikan diagnosis endometriosis dengan laparoskopi yaitu sebesar 61% dan 77% dari penderita yang dicurigai dengan pemeriksaan dalam, ternyata dengan laparoskopi kekeliruan diagnosisnya adalah 54%. Sedangkan terhadap penderita yang dicurigai adanya endometriosis, kesesuaian diagnosis dengan pemeriksaan laparoskopi adalah 70,8%. Pemeriksaan laparoskopi yang paling baik dikerjakan, yaitu pada siklus haid hari ke-15 sampai dengan hari ke 21 dari siklus yang teratur, atau setiap saat pada pasien dengan siklus haid yang tidak teratur.
Pemeriksaan laboratorium pada endometriosis tidak memberi tanda yang khas, hanya apabila ada darah dalam tinja atau air kencing pada waktu haid, dapat menjadi petunjuk tentang adanya endometriosis pada rektosigmoid atau pada kandung kencing. Sigmoidoskopi dan sitoskopi dapat memperlihatkan tempat perdarahan pada waktu haid.

Differensial diagnosis
Adenomiosis uteri, radang pelvis dengan tumor adneksa dapat menimbulkan kesukaran dalam mendiagnosis. Kombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis, kista ovarium, karsinoma 2.

G. Penatalaksanaan
Pengobatan pada endometriosis pada dasarnya hanyalah untuk mengurangi atau menghilangkan dampak klinik yang ada, hanya secara simptomatis. Pada dasarnya ada tiga macam pengobatan endometriosis. Pembedahan yang bertujuan menghilangkan atau mengurangi jaringan endometriosis yang tampak/ terdiagnosis. Kedua adalah medikamentosa dengan obat anti estrogen, karena diyakini bahwa pertumbuhan jaringan endomertriosis ini dipacu oleh hormon estrogen. Pada umumnya pengobatan mediksamentosa ini tidak bisa berdiri sendiri. Ketiga adalah kombinasi dari keduanaya, pembedahan dan medikamentosa; pengobatan kombinasi ini merupoakan pengobatan yang paling sering dilakukan.
Pengobatan yang bersifat simptomatis inilah yang menyebabkan endometriosis mempunyai angka kekambuhan yang tinggi. Pengobatan endometriosis belum bias tuntas menghilangkan penyebabnya, ditambah lagi belum tentu jaringan atau sel endometriosis dapat diketahui keberadaan secara visual 11.
1. Pengobatan bedah
Untuk pengobatan endometriosis saja tanpa memikirkan masalah fertilitas tindakan pembedahan dengan melakukan histerektomi totalis dan salfingooforektomi bilateralis, merupakan pengobatan pilihan. Pengobatan bedah dengan mempertahankan fungsi reproduksi terhadap kelainan ini disebut pengobatan bedah konservatif. Pengobatan bedah konservatif ini, termasuk tindakan eksisi atau fulgarisi jaringan endometriosis, reseksi organ pelvis yang terserang dengan mempertahankan uterus dan minimal satu tuba dan ovarium untuk reproduksi.
Betts dan Buttram mengumpulkan hasil pengobatan bedah konservatif sejak tahun 1929 sampai tahun 1959 tanpa melihat klasifikasinya. Hasil tingkat kehamilan yang didapat bervariasi yaitu antara 12,6 % - 94,4 %. Dengan menggunakan klasifikasi Acosta dkk, mereka mendapatkan tingkat kehamilan yang berbeda-beda dari hasil operasi konservatif sejak tahun 1973-1979. Hasil tingkat kehamilannya pada derajat ringan antara 66-75 %, dan pada derajat berat antara 0-45 %. Ternyata walaupun menggunakan klasifikasi yang sama, hasil kehamilan pada penderita endometriosis yang diobati dengan bedah konservatif masih bervariasi 3.
Mengenai kambuhnya penyakit pada pasca bedah konservatif, Scheken dan Malinak menyebutkan 24 % kambuh kembali atau tetap infertil, dan 40,6 % diantaranya memerlukan operasi ulang. Setelah operasi yang kedua tingkat kehamilannya 12 %.
2. Pengobatan Hormonal
a. Dasar Pengobatan
Berdasarkan teori bahwa endometriosis adalah endometrium ektopik, dan dipengaruhi oleh siklus hormon endogen seperti halnya endometrium normal, maka penyakit ini dapat diobati tanpa tindakan bedah. Pengobatan ini akan mempengaruhi endometriosis sesuai dengan regresi endometrium normal selama supresi ovarium, baik oleh kehamilan ataupun keadaan menopause. Sebagai dasar pengobatan hormonal endometriosis, seperti jaringan endometrium yang normal, dikontrol oleh hormon-hormon steroid. Hal ini didukung oleh data klinik maupun laboratorium.
Data klinik tersebut adalah:
1.Endometriosis sangat jarang timbul sebelum menarche.
2.Menopause, baik alami maupun pembedahan, biasanya menyebab-kan kesembuhan.
3.Sangat jarang sekali terjadi kasus endometriosis baru setelah menopause kecuali ada pemberian estrogen eksogen.
Data laboratorium menunjukkan bahwa jaringan endometriosis pada umumnya mengandung resptor estrogen, progesteron, dan androgen. Pada percobaan yang dilakukan pada tikus dan kelinci, estrogen merangsang pertumbuhan jaringan endometriosis, androgen menyebabkan atropi, sedangkan pengaruh progesteron kontroversial, namun progesteron sendiri mungkin merangsang pertumbuhan endometriosis, namun progesteron sintetik yang umumnya mempunyai efek androgen tampaknya menghambat pertumbuhan endometriosis 3.
Atas dasar tersebut diatas, prinsip pertama pengobatan hormonal endometriosis adalah menciptakan lingkungan hormon rendah estrogen dan asiklik Kadar estrogen yang rendah menyebabkan atropi jaringan endometriosis. Keadaan yang siklik mencegah terjadinya haid, yang berarti tidak terjadi pelepasan jaringan endometrium yang normal maupun jaringan endometriosis 3.
Prinsip kedua adalah menciptakan lingkungan hormon tinggi androgen atau tinggi progesteron (progesteron sintetik) yang secara langsung menyebabkan atropi pada jaringan endometriosis 3.
b. Pengobatan estrogen
Dengan pemberian estrogen dosis besar terus menerus akan menekan ovulasi sehingga daerah endometrium menjadi lunak, timbul hiperplasi dalam sarang endometriosis dan akhirnya jaringan endometriosis terlepas. Pada penelitian terdahulu dilaporkan bahwa pengobatan ini memberi hasil yang baik terhadap gejala endometriosis, namun setelah pemberian jangka lama efek yang timbul tidak sebaik yang diduga 3.
Laporan lain menyatakan terjadinya hiperplasi adenomatus dan kistik, serta perdarahan yang berakibat kematian. Beberapa efek samping lain yang serius adalah edema perifer, nausea, mastodinia, perdarahan lewat vagina yang hebat, tromboflebitis, sehingga pengobatan endometriosis dengan cara ini tidak disukai lagi 3,11.
c. Pengobatan progesteron.
Progesteron atau progestin adalah nama umum semua senyawa progesteron sintetik. Progesteron dapat dikelompokkan menjadi 3 golongan, yaitu : (i) Pregnan; (ii) Estran; (iii) Gonan
Tabel 2. Kelompok progesteron
Progesteron
Estrogenik
Progestonik
Androgenik
1.Pregnan

MPA (provera)
-
++
-
Didrogesteron (duphaston)
-
++
-
2.Estran
Linestrenol (endometril
+
++
+
Norelisteron (primolut N)
-
++
+
3.Gonan :
Norgestrel
-
+++
++
Desogestrel
-
+++
- (?)

Mekanisme progesteron adalah pada poros hipofisis ovarium, dengan cara menekan pelepasan gonadotropin dan steroidogenesis ovarium, dengan akibat atropi endometrium. Komplikasi yang dikhawatirkan pada pengobatan ini adalah abdomen akut sebagai akibat pecahnya jaringan endometriosis sehingga terjadi hemoperitoneum.
Pemberian progesteron yang terus menerus dapat mengakibatkan kadar estrogen yang rendah sekali dengan akibat sering terjadi “breakthrough bleeding” sehingga diperlukan pemberian preparat estrogen dosis rendah.
Keberhasilan terapi sulit untuk dinyatakan, sebab tidak semua laporan para penelitia menyebutkan ciri-ciri subyek yang diteliti, misalnya : berat ringannya endometriosisnya, dan adanya faktor penyebab infertilitas lainnya. Menurut hasil ringkasan laporan beberapa peneliti, kehamilan setelah terapi dengan progesteron rata-rata sebesar 26 % atau berkisar dari 5 – 73 % 3,11.
d. Pengobaan kombinasi estrogen-progesteron.
Pemberian progesteron ditambah estrogen dosis rendah yang menyerupai profil hormon pada wanita hamil (pseudo pregnancy) dapat mengakibatkan perubahan sel endometriosis menjadi desidua yang kemudian menjadi nekrotik dan akhirnya menjadi jaringan ikat.
Untuk pengobatan ini sering digunakan kontrasepsi oral dengan pemakaian terus menerus. Dosis dapat dinaikkan sampai 2-3 kali lipat setelah beberapa minggu, untuk selanjutnya tambahan dosis tergantung dari kepentingan mengontrol perdarahan. “Breakthrough bleeding” yang kadang-kadang terjadi karena atropi dapat diperbaiki dengan sediaan estrogen untuk stabilisasi endometrium dalam mencegah perdarahan berikutnya. Wilkinson dan Matting menyatakan bahwa pengobatan campuran estrogen progesteron ini menurunkan keluhan sekitar 46,6 – 93 % dan tingkat kehamilan yang terjadi 5 – 72 %. Hammond dan Hanney mendapatkan tingkat kehamilan pada pengobatan ini bervariasi 0 – 47 %. Perbedaan ini disebabkan oleh jenis obat yang dipakai, lamanya pengawaan lanjutan, penggabungan dengan pengobatan yang lain, dan seleksi pasien sebelum diobati.
Pengobatan ini sering digunakan sebelum dilaksanakan tindakan bedah untuk mempermudah operasi, dan biasanya diberikan 2 bulan sebelum operasi. Andrew melaporkan bahwa dengan menggunakan cara ini saja tingkat kehamilannya adalah 43 %, dengan bedah konservatif saja 59 %, sedangkan dengan kombinasi bedah konservatif dan cara ini memberikan hasil 21 %.
e. Pengobatan androgen
Mekanisme kerja hormon androgen ini pada endometriosis masih belum diketahui secara pasti, namun banyak yang beranggapan bahwa hormon ini menghambat langsung pertumbuhan endrometriuosis. Hammond dkk melaporkan hilangnya keluhan endometriosis dengan pengobatan hormon androgen ini sebesar 60 %. Keuntungan lain adalah ovulasi tidak dihambat sehingga kehamilan masih dapat terjadi selama pengobatan, haid masih teratur, pemakaian sederhana dan murah. Kerugiannya adalah penyakit sering kambuh dalam beberapa bulan saja setelah pengobatan dihentikan dan tingkat kehamilan rendah. Hammond dkk melaporkan tingkat kehamilan pada pemakai sediaan ini sebesar 12%, sedangkan Katayama dkk mendapatkan tingkat kehamilan sebesar 19 %.
f. Pengobatan danazol
Danazol adalah turunan isoksazol dari 17 alfa etiniltestoteron. Danazol menimbulkan keadaan asiklik, androgen tinggi dan estrogen rendah. Pada binatang percobaan dapat diketahui bahwa danazol mempunyai beberapa efek biologi yang menarik, yang terpenting adalah efek antigonadotropin. Efek ini terjadi dengan cara menekan FSH dan LH, dengan akibat dihambatnya steroidogenesis ovarium. Efek danazol menyerupai efek kastrasi dan menopause, sehingga terjadi amenorea dan atropi endometrium sehingga disebut juga pseudomenopause.
Pemberian obat ini mengakibatkan jaringan endometriosis menjadi atropi diikuti dengan aktivitas penyembuhan dan resorpsi penyakit 3,11.
g. Pengobatan dengan laser
Pengobatan ini dapat dilakukan sebelum pengobatan medisional atau operatif dan dilakukan pada saat pemeriksaan laparoskopi diagnostik. Dengan cara ini maka dosis pengobatan medisinal dapat dikurangi dan menghindari pelekatan pada tindakan bedah 3.
h. Pengobatan dengan GnRH
Sediaan ini hampir sama dengan antigonadotropin, yang cara kerjanya mengikat reseptor dikelenjar hipofisis. Dengan “kastrasi medisinal yang mana diharapkan lesi dari endometriosis akan mengecil.
Efek samping dari pengobatan ini adalah dapat terjadi perdarahan (75%), “Hot flushes” (68 %), psikis (38 %), sakit kepala (33%), vagina kering (28 %), berat badan naik (25 %), cepat lelah (25 %), rasa tidak enak di mammae (18 %), dan perubahan pada kulit. Selain itu pengobatan dengan GnRH juga dapat mengurangi nyeri pelvis, dispareunia, dismenorea, dan rasa tidak enak di pelvis. Pengobatan ini yang bertujuan menghentikan fungsi ovarium tidak dilakukan lagi, kecuali ada kontraindikasi pembedahan 3,11.

DAFTAR PUSTAKA

1.Badziad Ali., 2003. Endometriosis; Endokrinologi Ginekologi, edisi kedua, hal: 1-25, Media Aesculapius, FK UI, Jakarta.

2.Badziad Ali., 1999. Endometriosis; Ilmu Kandungan, edisi kedua, cetakan ketiga, hal: 316-326, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.

3.Badziad Ali., 1992. Kontroversi Dalam Pengobatan Endometriosis; Majalah Kedokteran Indonesia, vol. 42 no. 7, edisi Juli, hal: 409-410, Jakarta.

4.David L. Olive, Pritts EA, Treatment of Endometriosis, NEJM, vol: 345, no.4 July 2001.

5.Firmansyah. F., 1997. Hubungan antara Skor AFS dengan Keberhasilan Hamil; Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia, vol. 21, no. 4, edisi oktober, hal: 234-236, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, Jakarta.

6.Mansjoer Arief, et. all., 2001, Endometriosis; Kapita Selekta Kedokteran, edisi ketiga, hal: 381-382, Media Aesculapius, FK UI, Jakarta.

7.Mendrova. C dan Sutoto., 1997. Endometriosis yang Ditemukan Pada Sediaan Bedah Ginekolog;, Majalah Ginekologi dan Obstetri Indonesia, vol. 21, no. 2, edisi april, hal : 102-103, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.

8.Moeloek. F. A., 1992. Teori, Aspek Klinik, dan Pengobatannya Endometriosis; Majalah Kedokteran Indonesia, vol. 42, no. 7, Hal: 379-388, Jakarta.

9.Prentice A., Endometriosis, Reguler Review,BMJvol: 323, 2001.

10.Rayburn. W. F and Cristopher. J., 2001. Endometriosis; Obstetri dan Ginekologi, hal: 278-282, Jakarta.

11.Samsul H., 2004. Evaluasi Standar Pengobatan Endometriosis; Seksi Fertilitas dan endokrinologi Reproduksi, UNAIR, Surabaya.

12.Wibowo N., 2004. Waspada Mandul Akibat Endometriosis; Majalah Farmacia, vol. III, no. 11, edisi Juni, halaman 8-12, Jakarta.

Read More

Apa Penyebab Hidung Berbau Lihat Artikelnya (FOETOR EX NASI) OZAENA

Indera penghidu yang merupakan fungsi dari nervus olfaktorius, erat hubungannya dengan indera pengecap yang dilakukan oleh nervus trigeminus, karena keduanya bekerja bersama-sama. Stimulusnya berupa rangsangan kimiawi. Reseptor organ penghidu terdapat di regio olfaktorius di bagian hidung sepertiga atas. Serabut saraf olfaktorius berjalan melalui lubang-lubang pada lamina kribrosa os etmoid menuju ke bulbus olfaktorius di dasar fossa kranii posterior.1

Partikel bau dapat mencapai reseptor penghidu bila menarik nafas dengan kuat atau partikel tersebut larut dalam lendir yang selalu ada di permukaan mukosa daerah olfaktorius. Berdasarkan survei data di Amerika Serikat tahun 1994 sekitar 2,7 juta orang mempunyai masalah dengan penciuman, salah satu diantaranya adalah hidung berbau (foetor ex nasi).  Foetor ex nasi berarti bau busuk dari dalam hidung. Dalam kepustakaan disebut sebagai offensive odor, fetid odor, stinkende afscheiding, a stench. Ini merupakan suatu gejala (simptom), bukan diagnosis. Sebagai simptom, foetor ex nasi sering disertai gejala hidung lainnya, misalnya hidung tersumbat, keluar cairan dari hidung, kadang disertai dengan darah. Penelitian yang dilakukan di RS dr. Kariadi Semarang tahun 1975-1976 tentang jenis penyakit yang paling banyak menimbulkan gejala foetor ex nasi di poliklinik Telinga Hidung Tenggorok adalah korpus alienum dan sinusitis.1,2,3

Dalam kenyataannya, masih sering dijumpai penderita datang ke dokter dengan keluhan hidung berbau, yang penting diperhatikan adalah bagaimana menentukan diagnosis secara praktis, apalagi bagi seorang dokter yang tidak mempunyai alat yang lengkap untuk memeriksa keadaan dalam hidung. Untuk keperluan ini maka penulis tertarik untuk menulis referat tentang “Hidung Berbau” (foetor ex nasi) bagaimana patogenesis, anamnesis, cara pemeriksaan secara klinis yang sederhana dan pedoman diagnostik berdasarkan diagnosis banding dari kelainan atau beberapa penyakit yang dapat memberikan gejala foetor ex nasi.

2. ANATOMI DAN FISIOLOGI HIDUNG

2.1 Hidung Luar

    Hidung luar berbentuk piramida dengan bagian-bagiannya yaitu pangkal hidung (bridge), dorsum nasi, puncak hidung, ala nasi, kolumela dan lubang hidung (nares anterior). Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan dan menyempitkan lubang hidung. Rangka hidung bagian luar terdiri dari dua os nasal, prosesus frontal os maksila, kartilago lateralis superior, sepasang kartilago lateralis inferior (kartilago ala mayor) dan tepi ventral (anterior) kartilago septum nasi. Tepi medial kartilago lateralis superior menyatu dengan kartilago septum nasi dan tepi kranial melekat erat dengan permukaan bawah os nasal serta prosesus frontal os maksila.4,5

Gambar 1. Anatomi Hidung Luar (dikutip dari: kepustakaan 5)

Pada tulang tengkorak, lubang hidung yang berbentuk segitiga disebut apertura piriformis. Tepi laterosuperior dibentuk oleh kedua os nasal dan prosesus frontal os maksila. Dasarnya dibentuk oleh prosesus alveolaris maksila. Di garis tengah ada penonjolan (prominentia) yang disebut spina nasalis anterior.4

2.2 Hidung Dalam

Struktur hidung dalam membentang dari os internum di sebelah anterior hingga koana di posterior, yang memisahkan rongga hidung dengan nasofaring. Septum nasi merupakan struktur tulang di garis tengah, secara anatomi membagi organ menjadi dua hidung. Pada dinding lateral hidung terdapat konka dengan rongga udara yaitu meatus superior, media dan inferior.5,6

Ujung-ujung saraf olfaktorius menempati daerah kecil pada bagian medial dan lateral dinding hidung dalam dan ke atas hingga kubah hidung. Deformitas struktur demikian pula penebalan atau edema mukosa berlebihan dapat mencegah aliran udara untuk mencapai daerah olfaktorius dan dengan demikian dapat mengganggu penciuman.6

Gambar 2. Anatomi hidung dan cavum nasi (dikutip dari: kepustakaan 5)

2.3    Fisiologi Hidung

    Fungsi hidung antara lain untuk jalan nafas, alat pengatur kondisi udara (air conditioning), penyaring udara, indera penghidu, resonansi suara, membantu proses bicara dan reflek nasal.4,7,8

a.    Sebagai jalan nafas

Saat inspirasi, udara masuk melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi konka media kemudian turun kearah nasofaring, sehingga udara berbentuk lengkungan atau arkus. Saat ekspirasi, udara masuk melalui koana dan kemudian mengikuti jalan yang sama seperti saat inspirasi, di bagian depan aliran udara memecah sebagian melalui nares anterior dan sebagian lagi ke belakang membentuk pusaran dan bergabung dengan aliran udara nasofaring.8

b.    Pengatur kondisi udara

Fungsi ini dilakukan dengan cara mengatur kelembaban udara dan  mengatur suhu.

c.    Sebagai penyaring dan pelindung

Fungsi ini berguna untuk membersihkan udara inspirasi dari debu dan bakteri dan dilakukan oleh rambut (vibrissae) pada vestibulum nasi, silia, palut lendir dan enzim yang dapat menghancurkan beberapa bakteri yang disebut lisozim.8

d.    Indera penghidu

Hidung bekerja sebagai indera penghidu karena adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum nasi. Partikel bau dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir atau bila menarik nafas dengan kuat.4,7

Epitel olfaktorius adalah epitel berlapis semu berwarna kecoklatan dan terdiri dari tiga macam sel-sel saraf  yaitu sel penunjang, sel basal dan sel olfaktorius. Lamina propia di daerah olfaktorius mengandung kelenjar olfaktorius Bowman. Sel penunjang dan kelenjar Bowman (Graziadei) yang menghasilkan mukus cair.4,7

Diantara sel-sel penunjang terdapat sel olfaktorius yang bipolar, sedangkan di bagian puncak sel terdapat dendrit yang telah berubah bentuk dan melanjutkan diri ke permukaan epitel, kemudian membentuk bulatan disebut vesikel olfaktorius. Menurut teori stereokimia untuk penghidu setiap bau dari ketujuh bau-bauan kimia atau dasar, indera penciuman mempunyai molekul yang ukuran dan bentuknya unik dan bersifat elektrofilik atau nukleofilik. Epitel olfaktorius diduga mempunyai reseptor-reseptor yang bentuk dan dimensinya tertentu sehingga satu molekul bau yang spesifik membutuhkan partikel reseptor tersendiri. Bau-bauan primer seperti bau-bauan eterial, kamper, “musky”, wangi bunga, bau permen, pedas dan busuk. Bau tambahan termasuk bau amandel, merupakan kombinasi yang ditimbulkan oleh pertautan molekul-molekul dengan dua atau lebih reseptor primer.4

Teori lain berpendapat bahwa kualitas molekul yang dianggap sebagai bau adalah  interaksi antara vibrasi dengan organ reseptor. Kemungkinan besar, permulaan perjalanan impuls pada nervus olfaktorius adalah rangsangan pada batang olfaktorius atau silia, mungkin oleh larutan partikel bau-bauan dalam lendir. Pada perangsangan sel reseptor, akan timbul perubahan potensial listrik yang menghasilkan penjalaran impuls ke bulbus olfaktorius untuk merangsang sel mitral. Bulbus olfaktorius mempunyai aktivitas listrik yang menetap dan terus-menerus.4

Ujung proksimal sel olfaktorius menipis sampai hanya berbentuk filamen setebal 1 mikrometer, yakni akson. Bersama-sama akson lainnya berkumpul membentuk gabungan 20 filamen disebut fila olfaktoria, yang berjalan melalui lubang pada lamina kribrosa dan memasuki bulbus olfaktorius di otak. Fila ini tidak bermielin.4

Di dalam bulbus olfaktorius akson dari nervus olfaktorius akan berhubungan dengan sel-sel mitral dan akson ini meninggalkan bulbus untuk membentuk traktus olfaktorius yang berjalan sepanjang dasar lobus frontalis untuk kemudian masuk ke korteks piriformis, komisura anterior, nukleus kaudatus, tuberkulus olfaktorius dan limbus anterior kapsula interna dengan hubungan sekunder.4

Gambar 3. Hubungan langsung dari mukosa olfaktorius ke bulbus olfaktorius di Central Nervus System. (dikutip dari: kepustakaan 4)

e.    Resonansi suara

Resonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar suara sengau (rinolalia).8

f.    Proses bicara

Hidung membantu proses pembentukan kata-kata. Kata dibentuk oleh lidah, bibir dan palatum mole. Pada pembentukan konsonan nasal (m, n, ng) rongga mulut tertutup dan hidung terbuka, palatum mole turun untuk aliran udara.8

g.    Refleks nasal

Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna, kardiovaskuler dan pernafasan. Contoh: iritasi mukosa hidung menyebabkan refleks bersin dan nafas berhenti. Rangsangan bau tertentu menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung dan pankreas.8

3.    HIDUNG BERBAU (FOETOR EX NASI)

3.1 Definisi

Hidung berbau (foetor ex nasi) berarti bau busuk dari dalam hidung. Dalam kepustakaan disebut sebagai offensive odor, fetid odor, stinkende afscheiding, a stench. Ini merupakan suatu gejala (simptom), bukan diagnosis. Sebagai simptom, foetor ex nasi sering disertai gejala hidung lainnya, misalnya hidung tersumbat, keluar cairan dari hidung, yang kadang-kadang disertai dengan darah.3,9

3.2    Etiologi

Ada beberapa penyakit yang memberikan gejala foetor ex nasi  antara lain: 3

a.    Korpus alienum

b.    Rinolit

c.    Difteri hidung

d.    Sinusitis

e.    Rinitis atrofi (Ozaena)

f.    Nasofaringitis kronis

g.    Rinitis kaseosa

3.3    Patogenesis

Menurut BOIES adanya foetor dalam hidung berarti terjadinya nekrosis dari mukosa dan adanya organisme saprofit. Pus yang kronis dan berbau dalam sinus maksilaris mungkin juga berasal dari gigi. Menurut BOYD, nekrosis dapat disebabkan oleh: (1) berkurangnya aliran darah (blood supply), (2) toksin bakteri, dan (3) iritasi secara fisik maupun kimiawi. Dikatakan pula bahwa sel-sel yang mati akan mengalami pembusukan oleh organisme saprofit.3

Berdasar pendapat tersebut di atas, maka foetor ex nasi dapat disebabkan oleh:3

1. Pembusukan sel-sel mati (benda-benda organik) atau korpus alienum oleh kuman saprofit.

2. Pembusukan sel-sel jaringan yang nekrotis, sebagai akibat dari :

a.    Trauma, mengakibatkan kerusakan jaringan sampai matinya jaringan karena tidak mendapat suplai darah. Terjadilah nekrosis dan infeksi sekunder sehingga timbul foetor.

b.    Radang oleh iritasi fisik atau kimiawi.

c.    Toksin bakteri.

d.    Neoplasma maligna dengan bagian-bagian yang nekrotik.

3.4    Diagnosis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti sangat membantu untuk menentukan diagnosis etiologi dari foetor ex nasi, karena banyak penyakit yang memberikan gejala foetor ex nasi. Meskipun hidung adalah organ pembau, apabila dalam rongga hidung terjadi bau busuk, bau ini mungkin tidak disadari oleh penderita. Apabila penderita dapat membau, kita beri tanda (+), dan bila tidak membau kita beri tanda (-), maka kemungkinan yang dapat terjadi pada pasien adalah: 3

1. Penderita sendiri (+), orang lain (+)

2. Penderita sendiri (+), orang lain (-)

3. Penderita sendiri (-), orang lain (+)

Bila penderita sendiri tidak dapat membau, berarti ia mengalami anosmia. Bila orang lain tidak membau, berarti bau tersebut subjektif.  Keluhan bau busuk dari hidung anak sering dikeluhkan oleh orang tua atau pengasuhnya. Gejala nasal discharge dengan foetor dapat bersifat unilateral atau bilateral. Hal ini perlu sekali ditanyakan dalam anamnesis oleh karena anamnesis yang teliti dan terarah akan sangat membantu kita dalam mencari kemungkinan diagnosis.3

Anamnesis perlu disesuaikan dengan pemeriksaan, salah satu pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah menentukan apakah discharge purulent atau sanguinous, dan apakah discharge sangat banyak (profuse). Berdasarkan adanya macam-macam kelainan/penyakit yang dapat menimbulkan gejala foetor, dapatlah disusun diagnosis banding sebagai berikut :

1.    Korpus alienum

2.    Rinolit

3.    Difteri hidung

4.    Sinusitis

5.    Rinitis atrofi (Ozaena)

6.    Nasofaringitis kronis

7.    Rinitis kaseosa

8.    Radang kronis spesifik : sifilis tertier, tuberkulosis

9.    Neoplasma maligna

1.    Korpus alienum

Kebanyakan benda-benda kecil misalnya biji buah, manik-manik, kancing, karet penghapus, kelereng, kacang polong, batu dan kacang tanah. Kebanyakan ditemukan pada anak-anak dan biasanya unilateral. Bila benda tersebut belum lama dimasukkan, maka tidak atau hanya sedikit mengganggu, kecuali bila benda yang dimasukkan tajam atau sangat besar. Gejala yang muncul antara lain obstruksi yang bersifat unilateral dan sekret yang berbau. Benda asing umumnya ditemukan pada bagian anterior vestibulum atau pada meatus inferior sepanjang dasar hidung. Karena penderita kebanyakan adalah anak-anak, apakah penderita sendiri dapat membau atau tidak hal ini tidak jelas.3,6,10

   

Gambar 4. Korpus alienum pada hidung (dikutip dari: kepustakaan 10)

2.    Rinolit

Rinolit juga dianggap sebagai benda asing tipe khusus yang biasanya terdapat pada orang dewasa. Garam-garam tak larut dalam sekret hidung membentuk suatu masa berkapur sebesar benda asing yang tertahan lama atau bekuan darah. Warna sedikit abu-abu, agak coklat atau hitam kehijau-hijauan. Konsistensi dapat lunak sampai keras dan rapuh atau porus. Seperti halnya dengan korpus alienum, biasanya terdapat unilateral. Sekret sinus kronik dapat mengawali terbentuknya masa seperti itu di dalam hidung.3,6,10

Gambar 5. Rinolit (dikutip dari: kepustakaan 10)

3.    Difteri hidung

    Ada 2 tipe difteri hidung yaitu: (1) primer: terbatas dalam hidung, bersifat benigna, ±2%, (2) sekunder: berasal atau bersama-sama dengan difteri faring, bersifat maligna karena biasanya disertai gejala konstitusional. Discharge biasanya bilateral, sanguinous, sering disertai ekskoriasi vestibulum nasi. Berdasarkan adanya difteri hidung benigna dan maligna, maka jangan lupa memeriksa keadaan faring. Bila masih ragu, sebaiknya dilakukan pemeriksaan laboratorium terhadap sekret hidung dan tenggorok.3

4.    Sinusitis

     Dapat terjadi pada anak-anak ataupun dewasa, dapat unilateral, atau bilateral. Pada anak-anak, discharge yang banyak sering disertai infeksi pada adenoid dan alergi hidung. Pada anak-anak gejala yang sering ditemukan ialah: nasal obstruction, persistent mucopurulent discharge, frequent colds. Berdasarkan adanya infeksi adenoid dan alergi hidung, maka pada anak-anak gejala discharge tentunya lebih sering bilateral. Pada anak-anak diragukan apakah penderita sendiri membau atau tidak, jadi penderita sendiri (±), orang lain (+). Penderita dewasa sering menyadari adanya bau yang tidak enak dalam hidungnya, tetapi kadang-kadang hiposmia bila ada obstruksi dan bersifat temporer.3,9,10

Gambar 6. Sinusitis (dikutip dari: kepustakaan 10)

5.    Ozaena

    Disebut juga rhinitis chronica atrophicans cum foetida. Karakteristiknya adalah adanya atropi mukosa dan jaringan pengikat submukosa struktur fossa nasalis, disertai adanya krusta yang berbau khas. Untuk kepentingan klinis perlu ditetapkan derajat ozaena sebelum diobati, yaitu ringan, sedang atau berat, karena derajat ozaena menentukan terapi dan prognosisnya. Biasanya diagnosis ozaena secara klinis tidak sulit. Adanya discharge yang berbau, bersifat bilateral, terdapat krusta kuning kehijau-hijauan. Penyakit ini lebih banyak menyerang wanita dari pada pria, terutama pada umur sekitar pubertas. Penderita sendiri mengalami anosmia, sedang orang lain tidak tahan baunya.3

6.    Nasofaringitis kronis

     Di nasofaring terdapat jaringan limpoid, kadang-kadang adenoid, dimana banyak tinggal bakteri-bakteri didalam kripti. Bila ada infeksi virus maka bakteri tersebut menjadi virulen dan dapat meluas ke semua arah. Pada kebanyakan kasus penyakit ini bersifat self limiting, bila daya tahan tubuh baik penyakit segera sembuh. Tetapi dapat juga penyakit menjadi kronis dan discharge nasofaring menjadi purulen serta mulai timbul bau, hal ini mulai dirasakan oleh penderita sendiri. Penderita sering berusaha mengeluarkan discharge di nasofaring yang dirasakan sangat mengganggu. Discharge pada nasofaringitis kronis bersifat bilateral.3

7.    Rinitis kaseosa

    Adalah perubahan kronis inflamatoar dalam hidung dengan adanya pembentukan jaringan granulasi dan akumulasi massa seperti keju yang menyerupai kolesteatoma. Ada banyak teori tentang etiologi penyakit ini, diantaranya bahwa penyakit ini adalah akibat radang kronis dan nasal stenosis sekunder yang menyumbat nasal discharge. Oleh perubahan mekanis dan kimiawi dan deskuamasi mukosa secara terus-menerus, terjadilah penumpukan massa seperti keju yang menyerupai kolesteatoma. Kebanyakan bersifat unilateral, dapat terjadi pada segala umur, tetapi terbanyak antara 30-40 tahun. Karena kelainan ini adalah akibat sinusitis, penderita sendiri membau (+), orang lain (+).3

8.    Radang kronis spesifik

a.    Sifilis tertier

Berupa gumma yang sering mengenai septum bagian tulang, yaitu pada vomer dan sering mencapai palatum durum. Bila terjadi nekrosis yang mengenai tulang dan meluas ke kartilago septum terjadilah perforasi septum. Foetor bersifat bilateral. Penyakit ini sekarang jarang dijumpai.3

b.    Tuberkulosis

 Dalam hidung sebagai tuberkuloma yang banyak mengenai septum bagian kartilago. Untuk membedakan sifilis tertier dari tuberkulosis lebih baik dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan biopsi. Pada tuberkulosis perlu dilakukan foto rontgen toraks dan nasal swab. Pada tuberkulosis, bila tuberkuloma pada septum bagian kartilago mengalami nekrosis, dapat juga terjadi perforasi septum, foetor dapat dirasakan bilateral. Penyakit itu sekarang juga jarang dijumpai.

9.    Neoplasma maligna

    Gejala yang menyolok ialah nasal obstruction yang bersifat unilateral dan nasal bleeding. Kadang-kadang ulserasi awal dan nasal bleeding terlihat lebih dulu sebelum nasal obstruction, terutama pada tumor kavum nasi yang anaplastik. Diagnosis ditegakkan dengan biopsi yang diambil dari bagian yang tidak nekrotis. Perlu diagnosis sedini mungkin, maka bila ada kecurigaan kearah malignansi, biopsi perlu segera dilakukan.3

3.5 Pedoman Diagnostik

Pada anak-anak

1.    Korpus alienum: discharge  unilateral.

2.    Difteria hidung: discharge sanguinous bilateral.

3.    Sinusitis: discharge profuse bilateral. 3

Dewasa

1.    Sinusitis: discharge bilateral, penderita (+), orang lain (+)

2.    Ozaena: discharge bilateral, Penderita (-), orang lain (+)

3.    Nasofaringitis kronis: discharge postnasal bilateral, penderita (+), orang lain (-)

4.    Rinitis kaseosa: discharge unilateral, penderita (+), orang lain (+)

5.    Sifilis tertier: discharge bilateral, septum bagian tulang, penderita (+), orang lain (+)

6.    Tuberkulosis: discharge bilateral, septum bagian kartilago, penderita (+), orang lain (+)

7.    Neoplasma maligna: discharge uni/bilateral, penderita (+), orang lain (+).

8.    Rinolit: discharge unilateral, penderita (+), orang lain (+).3

Pedoman diagnostik tersebut diatas akan mempermudah penentuan diagnosis secara klinis. Bila diagnosis masih meragukan dilakukan pemeriksaan khusus dan laboratorium. 3

3.6 Terapi

Terapi yang diberikan tergantung dari diagnosis :

a.    Korpus alienum/ rinolit

Terapinya ialah mengangkat korpus alienum atau rinolit.

b.    Nasal difteria

Diberikan antibiotika, Anti Difteri Serum (ADS), dan salep antibiotika untuk mencegah dermatitis akibat nasal discharge.

c.    Sinusitis dan rinitis kaseosa

Prinsip terapi ialah membersihkan discharge, memperbaiki ventilasi dan drainase, pemberian antibiotika yang sesuai, dan bila tidak berhasil baru dilakukan operasi.

d.    Ozaena

Terapi konservatif atau kombinasi dengan operatif.

e.    Nasofaringitis kronis

Terapi ialah dengan mengisap discharge yang lengket di nasofaring, pemberian antibiotika dan obat tetes hidung.

f.    Sifilis tertier dan tuberkulosis

Terapinya sesuai dengan terapi spesifik untuk sifiilis dan tuberkulosis pada    umumnya.

g.    Neoplasma maligna

Terapi operasi, radiasi atau kombinasi operasi dan radiasi. 3

3.7 Prognosis

Prognosis untuk korpus alienum dan rinolit setelah pengangkatan korpus alienum dan rinolit pada umumnya baik. Prognosis untuk radang pada umumnya baik. Adanya bermacam-macam antibiotika dapat memperkecil insidens, komplikasi dan mortalitas.3

Khusus untuk ozaena, prognosis tergantung dari derajat ozaena sebelum diobati.3

•    Ozaena ringan, dengan terapi konservatif atau kombinasi konservatif dan operatif, prognosis baik, dapat sembuh 100%.

•    Ozaena sedang, dengan terapi kombinasi konservatif dan operatif sekitar 75% - 83% berhasil baik, dapat residif.

•    Ozaena berat, dengan terapi konservatif maupun operatif tidak berhasil, atau hasilnya 0%. Oleh sebab itu dianjurkan untuk tidak melakukan operasi pada ozaena berat.

2.4.8 Pencegahan

Pencegahan terhadap kemungkinan terjadinya foetor ex nasi adalah dengan:

a.    menjaga kebersihan

b.    mempertinggi daya tahan tubuh agar tidak mudah terkena infeksi

c.    mencegah terjadinya infeksi kronis 3

DAFTAR PUSTAKA

1.    Mangunkusumo E. Gangguan Penghidu dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Soepardi EA, Iskandar N (ed). Jakarta: Balai Penerbit FKUI,2001;130.

2.    Leopold DA. Disorder of Taste and Smell. http://www.emedicine.com. [diakses tanggal 14 Februari 2009].

3.    Soedarjatni. Foetor ex nasi. Maj Cermin Dunia Kedokt. 1977;21-24.

4.    Ballenger JJ. Hidung dan Sinus Paranasal dalam: Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Jakarta: Binarupa Aksara,1994;1-2.

5.    Encarta. Anatomy of The Nose. http://www.encarta.msn.com/Anatomy of The Nose.html. [diakses tanggal 19 Februari 2009].

6.    Hilger PA. Hidung: Anatomi dan Fisiologi Terapan dalam: Boeis Buku Ajar Penyakit THT. Adam, Boeis, Highler (eds). Jakarta: EGC.1997;174-176.

7.    Dhingra PL. Disease of Ear, Nose and Throat. 4th ed. India: Elsevier. 2007;131.

8.    Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sumbatan Hidung dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Soepardi EA, Iskandar N (ed). Jakarta: Balai Penerbit FKUI,2001;88-94.

9.    RS Dhillon, East CA. Ear Nose and Throat and Head and Neck Surgery. 2nd ed. London: Churchill Livingstone, 1999;32.

10.    Ghorayeb BY. Otolaryngology Houston. http://www.ghorayeb.com. [diakses tanggal 19 Februari 2009].

Read More

Makalah Malaria Pengobatan dan Pencegahan Materi Lengkap

Pada pidato Menteri Kesehatan Republik Indonesia pada Peringatan Hari Malaria Sedunia Ke-2 Pada tanggal 25 April 2009 : ”Sampai tahun 2007, 80% Kabupaten/Kota di Indonesia masih endemis malaria. Jumlah kasus yang dilaporkan pada tahun 2008 sebanyak 1.624.930 orang.jumlah ini mungkin lebih besar dari keadaan yang sebenarnya karena lokasi yang endemis malaria adalah desa-desa yang terpencil dengan sarana transportasi yang sulit dan akses pelayanan kesehatan masih rendah. Menurut perhitungan para ahli ekonomi kesehatan dengan jumlah kasus tersebut sudah dapat menimbulkan kerugian sebesar 3,3 triliun rupiah.” 6

Di Indonesia sampai saat ini penyakit malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat. Angka kesakitan penyakit ini masih cukup tinggi, terutama di daerah Indonesia bagian timur. Di daerah trasmigrasi dimana terdapat campuran penduduk yang berasal dari daerah yang endemis dan tidak endemis malaria, di daerah endemis malaria masih sering terjadi letusan kejadian luar biasa (KLB) malaria Oleh karena kejadian luar biasa ini menyebabkan insiden rate penyakit malaria masih tinggi di daerah tersebut.3

Indonesia merupakan salah satu negara yang masih tergolong berisiko malaria serta sering mengalami kejadian luar biasa (KLB). Ini bisa dilihat dari jumlah penderita malaria pada dua tahun terakhir; pada tahun 2006 terdapat sekitar dua juta kasus malaria klinis, sedangkan tahun 2007 menjadi 1,7 juta kasus. Jumlah penderita positif malaria (hasil pemeriksaan mikroskop) tahun 2006 sekitar 350 ribu kesakitan dan tahun 2007 sekitar 311 ribu kesakitan. Daerah endemis malaria tinggi, sebagian besar berada di wilayah timur Indonesia, yang umumnya merupakan daerah terpencil dengan keadaan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan yang kurang baik serta transportasi dan komunikasi yang relatif sulit; sedangkan di Pulau Jawa dan Bali, malaria berada pada kantong-kantong di daerah pantai dan pegunungan.5,8,9

Akibat dari perpindahan penduduk dan arus transportasi yang cepat, penderita malaria bisa dijumpai di daerah yang tidak ada penularan. Seperti di Jakarta, walaupun tidak ada penularan malaria, tidak jarang ditemukan penderita malaria dan bahkan sampai ada penderita yang meninggal karena tidak pasti diagosanya dan terlambat atau salah pengobatan. 4

Setiap dokter yang bekerja di Indonesia perlu memahami penyakit malaria, mampu mendiagnosa, mengobati, mengetahui komplikasi dan penanganannya, serta dapat memberi nasehat mengenai pencegahannya. 4

Dalam rangka menuju Indonesia Sehat 2010, Pembangunan Kesehatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pembangunan nasional yaitu untuk mewujudkan manusia sehat, produktif dan mempunyai daya saing tinggi. Salah satu ciri bangsa maju adalah bangsa yang mempunyai derajat kesehatan tinggi.

Dengan memahami epidemiologi penyakit malaria diharapkan dapat dilakukan pemberantasan yang tepat, sehingga eliminasi penyakit malaria di Indonesia dapat terwujud.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Istilah epidemiologi berasal dari bahasa Yunani yang terdiri dari:

Epi : atas, pada

Demos : rakyat

Logos : ilmu

Maka epidemiologi sebenarnya berarti: ”ilmu mengenai hal-hal yang terjadi pada rakyat”. Ruang lingkup epidemiologi yang semula mempelajari penyakit menular lambat laun diperluas, sehingga epidemiologi menjadi ”ilmu yang mempelajari factor-faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada rakyat”. (1)

Definisi epidemiologi lainnya ialah ilmu yang mempelajari tentang sifat, penyebab, pengendalian dan factor-faktor yang mempengaruhi frekuensi dan distribusi penyakit, kecacatan dan kematian dalam populasi manusia. Epidemiologi juga meliputi pemberian cirri pada distribusi status kesehatan, penyakit atau kesehatan masyarakat lainnya berdasarkan usia, jenis kelamin, ras, geografi, agama, pendidikan, pekerjaan, perilaku, waktu, tempat, orang dan sebagainya.7

Malaria adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh protozoa obligat intraseluler dari genus Plasmodium. Malaria pada manusia dapat disebabkan P. malariae, P. vivax, P. falciparum dan P. ovale. Penularan malaria dilakukan oleh nyamuk betina dari tribus Anopheles. Dari sekitar 400 spesies nyamuk anopheles telah ditemukan 67 spesies yang dapat menularkan malaria dan 24 diantaranya ditemukan di Indonesia. Selain itu gigitan nyamuk malaria dapat ditularkan secara langsung melalui transfuse darah atau jarum suntik yang tercemar dari ibu hamil kepada bayinya.1

Epidemiologi malaria ialah ilmu yang mempelajari factor-faktor yang menentukan distribusi malaria pada masyarakat dan memanfaatkan pengetahuan tersebut untuk menanggulangi penyakit tersebut.1

2.2 Penyakit Malaria

2.2.1 Siklus Hidup Plasmodium spp

Siklus hidup semua spesies parasit malaria pada manusia adalah sama, yaitu mengalami stadium-stadium yang berpindah dari vektor nyamuk ke manusia dan kembali ke nyamuk lagi. Siklus hidup tersebut terdiri dari siklus seksual (sporogoni) yang berlangsung pada nyamuk Anopheles spp. betina, dan siklus aseksual yang berlangsung pada manusia yang terdiri dari fase eritrosit (erythrocytic schizogony) dan fase yang berlangsung di dalam parenkim sel hepar (exo- erythrocytic schizogony).


Siklus pada manusia

Pada saat nyamuk Anopheles spp. betina yang infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada di dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang 30 menit. Setelah itu, sporozoit akan masuk ke dalam sel hepar dan menjadi trophozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10,000 – 30,000 merozoit hati (tergantung spesiesnya). Siklus ini disebut sebagai siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih dua minggu. Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dormant yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel heti selama berbulan-bulan samapi bertahun-tahun. Pada suatu saat, bila imunutas tubuh menurun, hipnozoit ini akan kembali aktif dan menimbulkan kekambuhan (relaps).

Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8 – 30 merozoit, tergantung spesisnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi oleh skizon akan pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini dikenal sebagai silkus eritrositer.

Setelah 2 – 3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah akan membentuk stadium seksual (gametosit jantan dan betina).


Siklus pada nyamuk Anopheles spp. betina.

Apabila nyamuk Anopheles spp betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina akan melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot kemudian akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk, ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.

Gambar 2.1 Siklus Hidup Plasmodium Spp

2.2.2 Gejala Klinis

Penyakit malaria yang ditemukan berdasarkan gejala-gejala klinis dengan gejala utama demam mengigil secara berkala dan sakit kepala kadang-kadang dengan gejala klinis lain sebagai berikut :

• Badan terasa lemas dan pucat karena kekurangan darah dan berkeringat.

• Nafsu makan menurun.

• Mual-mual kadang-kadang diikuti muntah.

• Sakit kepala yang berat, terus menerus, khususnya pada infeksi dengan plasmodium Falciparum.

• Dalam keadaan menahun (kronis) gejala diatas, disertai pembesaran limpa.

• Malaria berat, seperti gejala diatas disertai kejang-kejang dan penurunan.

• Pada anak, makin muda usia makin tidak jelas gejala klinisnya tetapi yang menonjol adalah mencret (diare) dan pusat karena kekurangan darah (anemia) serta adanya riwayat kunjungan ke atau berasal dari daerah malaria.

• Gejala klasik malaria merupakan suatu paroksisme biasanya terdiri atas 3 stadium yang berurutan yaitu :

1. Stadium dingin (cold stage).

2. Stadium demam (Hot stage).

3. Stadium berkeringat (sweating stage).

Ketiga gejala klinis tersebut diatas ditemukan pada penderita berasal dari daerah non endemis yang mendapat penularan didaerah endemis atau yang pertama kali menderita penyakit malaria. 3

Di daerah endemis malaria ketiga stadium gejala klinis di atas tidak berurutan dan bahkan tidak semua stadium ditemukan pada penderita sehingga definisi malaria klinis seperti dijelaskan sebelumnya dipakai untuk pedoman penemuan penderita di daerah endemisitas. Khususnya di daerah yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium serangan demam yang pertama didahului oleh masa inkubasi (intrisik). Masa inkubasi ini bervariasi antara 9 -30 hari tergantung pada species parasit, paling pendek pada plasmodium Falciparum dan paling panjang pada plasmodium malaria. Masa inkubasi ini tergantung pada intensitas infeksi, pengobatan yang pernah didapat sebelumnya dan tingkat imunitas penderita. 3

Cara penularan, apakah secara alamiah atau bukan alamiah, juga mempengaruhi. Penularan bukan alamiah seperti penularan malalui transfusi darah, masa inkubasinya tergantung pada jumlah parasit yang turut masuk bersama darah dan tingkat imunitas penerima arah. Secara umum dapat dikatakan bahwa masa inkubasi bagi plasmodium falciparum adalah 10 hari setelah transfusi, plasmodium vivax setelah 16 hari dan plasmodium maJariae setelah 40 hari lebih. 3

Masa inkubasi pada penularan secara alamiah bagi masing-masing species parasit adalah sebagai berikut :

• Plasmodium Falciparum 12 hari.

• Plasmodium vivax dan Plasmodium Ovale 13 -17 hari.

• Plasmodium malariae 28 -30 hari.

Beberapa strain dari Plasmodium vivax mempunyai masa inkubasi yang jauh lebih panjang yakni sampai 9 bulan. Strain ini terutama dijumpai didaerah Utara dan Rusia nama yang diusulkan untuk strain ini adalaJl plasmodium vivax hibernans. 3

Gejala Klasik dari malaria meliputi :

1. Stadium Dingin

Stadium ini mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat. Penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam. 3

2. Stadium Demam

Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderita merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala menjadi –jadi dan muntah kerap terjadi, nadi menjadi kuat lagi. Biasanya penderita merasa sangat hasil dan suhu badan dapat meningkat sampai 41°C atau lebih. Stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. Demam disebabkan oleh pecahnya sison darah yang telah matang dan masuknya merozoit darah kedalam aliran darah. 3

Pada plasmodium vivax dan P. ovate sison-sison dari setiap generasi menjadi matang setiap 48 jam sekali sehingga demam timbul setiap tiga hari terhitung dari serangan demam sebelumnya. Nama malaria tertiana bersumber dari fenomena ini. Pada plasmodium malariaa, fenomena tersebut 72 jam sehingga disebut malaria P. vivax/P. ovale, hanya interval demamnya tidak jelas. Serangan demam di ikuti oleh periode laten yang lamanya tergantung pada proses pertumbuhan parasit dan tingkat kekebalan yang kemudian timbul pada penderita. 3

3. Stadium Berkeringat

Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah suhu normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. Gejala-gejala yang disebutkan diatas tidak selalu sama pada setiap penderita, tergantung pada species parasit dan umur dari penderita, gejala klinis yang berat biasanya terjadi pada malaria tropika yang disebabkan oleh plasmodium falciparum. Hal ini disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit (bentuk trofosoit dan sison). Untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organ-organ tubuh tersebut. 3

Gejala mungkin berupa koma/pingsan, kejang-kejang sampai tidak berfungsinya ginjal. Kematian paling banyak disebabkan oleh jenis malaria ini. Kadang–kadang gejalanya mirip kholera atau dysentri. Black water fever yang merupakan gejala berat adalah munculnya hemoglobin pada air seni yang menyebabkan warna air seni menjadi merah tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever adalah ikterus dan muntah-muntah yang warnanya sama dengan warna empedu, black water fever biasanya dijumpai pada mereka yang menderita infeksi P. falcifarum yang berulang -ulang dan infeksi yang cukup berat.3

2.2.3 Diagnosis

Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesis yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat berpergian ke daerah malaria, riwayat pengobatan kuratif maupun preventif. 2

Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah tepi untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan pada saat penderita demam akan meningkatkan ditemukannya parasit. Adapun pemeriksaan darah yang dapat dilakukan melalui: 2


Preparat Tetes Darah Tebal

Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak untuk menemukan parasit malaria dibandingkan preparat darah tipis.


Preparat Tetes Darah Tipis

Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium jika dengan preparat darah tebal sulit ditemukan. 2

2.2.4 Pengobatan

Secara global WHO telah menetapkan dipakainya obat ACT (Artemisinin base Combination Therapy). Golongan artemisinin (ART) telah dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan. Selain itu juga bekerja membunuh plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit. Juga efektif juga terhadap semua spesies P. falciparum, P. vivax maupun lainnya.2

Golongan Artemisinin

Berasal dari tanaman Artemisia annua. L yang disebut dalam bahasa Cina sebagai Qinghaosu. Obat ini termasuk dalam kelompok seskuiterpen lakton mempunyai beberapa formula seperti : artemisin, artemeter, asam artelinik, dan dihidroartemisin. Beberapa obat golongan Artemisin ialah: 2


Artesunat

Hari ke-I: 2 mg/KgBB, 2x sehari, hari ke-II-V: dosis tunggal.


Artemeter

4 mg/kg dibagi 2 dosis hari ke-I, 2 mg/kg/hari untuk 6 hari


Artemisinin

20 mg/kgBB dibagi 2 dosis pada hari ke-I, 10 mg/kg untuk 6 hari.

Pengobatan ACT (Artemisin base Combination Therapy)

Pengobatan artemisin secara monoterapi akan mengakibatkan terjadinya rekrudesensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisninin dengan mengkombinasikan dengan obat antimalaria yang lain, dan hal ini disebut ACT (Artemisin base Combination Therapy). Kombinasi ini berupa kombinasi dosis tetap (fixed dose) dan kombinasi dosis tidak tetap (non-fixed dose). 2

Dari kombinasi yang tersedia di Indonesia saat ini ialah kombinasi dan artesunat + amodiakuin dengan nama dagang “Artesdiaquine” atau Artesumoon. Dosis orang dewasa yaitu artesunate (50mg/tablet) 200mg pada hari I-III (4 tablet). Untuk Amodiaquine (200 mg/tablet) yaitu 3 tablet hari I dan II dan 1 ½ tablet hari ke-III.

Sedangkan ACT kombinasi tidak tetap, misalnya:2

ü Artesunate + mefloquine

ü Artesunate + amodiaquine

ü Artesunate + kloroquine

ü Artesunate + pyronaridine

ü Artecom + Primaquine

Obat Non-ACT

Walaupun resistensi terhadap obat-obat standar golongan non ACT telah dilaporkan dari seluruh propinsi di Indonesia, beberapa daerah masih cukup efektif baik terhadap klorokuin maupun sulfadoksin pirimetamin (kegagalan masih kurang 25%). Di beberapa daerah menggunakan obat standar seperti klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin masih dapat digunakan dengan pengawasan terhadap respon pengobatan. Obat non-ACT antara lain:2


Kloroquin difosfat/Sulfat

Dosis 25mg basa/kgBB untuk 3 hari, terbagi 10 mg/kgBB hari I dan hari II, 5 mg /kgBB pada hari III.


Kina Sulfat

1 tablet 220 mg, dosis 3 x 10 mg/kg BB selama 7 hari, dapat dipakai untuk P. Falciparum maupun P. Vivax.


Primakuin

1 tablet 15 mg, dipakai untuk pengobatan pelengkap atau radikal terhadap P. Falciparum dan P. Vivax. Pada P. Falciparum dosisnya 45 mg (3 tablet) dosis tunggal untuk membunuh gamet, sedangkan untuk P. Vivax dosisnya 15 mg/hari selama 14 hari yaitu membunuh gamet dan hipnozoit.


Sulfadoksin-Pirimetamin

1 tablet mengandung 500 mg sulfadoksin dan 25 pirimetamin, dosis orang dewasa ialah 3 tablet dosis tunggal.

2.3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Epidemiologi

Terdapat hal-hal penting yang harus diuraikan dalam mempelajari epidemiologi malaria. Hal-hal tersebut ialah hubungan antara host (pejamu), agent (penyebab), dan environment (lingkungan). Hubungan tersebut dapat diuraikan secara ringkas sebagai berikut :10


Dalam epidemiologi, terdapat tiga faktor yang harus selalu diperhatikan dan diselidiki hubungannya yaitu (1) host (manusia); (2) agent (penyebab penyakit); dan (3) environment (lingkungan). Manusia disebut sebagai immediate host (pejamu sementera), sedangkan nyamuk malaria disebut sebagai definitive host (pejamu tetap).


Selain ketiga komponen di atas, terdapat sejumlah pertanyaan penting yang harus selalu diingat, yaitu sebagai berikut :

- What : Apakah sebenarnya yang terjadi (atau kejadian apa)? Apakah ada wabah, kejadian luar biasa, atau ada peningkatan jumlah suatu penyakit?

- Where : Di mana kejadian terjadi atau berlangsung? Apakah di perkotaan, pedesaan, pegunungan?

- When : Bilamana kejadian tersebut berlangsung? Apakah insidental, sepanjang tahun, atau pada musim-musim tertentu?

- Who : Siapakah yang terkena penyakit tersebut? Bagaimana dengan umur dan jenis kelaminnya? Apakah ia pendatang? dan lain sebagainya.

Seperti yang telah disebutkan di atas, penyebaran penyakit malaria ditentukan oleh tiga faktor yang dikenal sebagai host, agent, dan environment. Penyebaran malaria terjadi apabila ketiga komponen tersebut di atas saling mendukung. Secara skematis, ketiga faktor tersebut dapat digambarkan sebagai berikut :

Bagan 2.1 Hubungan Antara Host, Agent, dan Enviroment

HOST

AGENT ENVIRONMENT

2.3.1 Host

2.3.1.1 Manusia sebagai intermediate host (pejamu sementara)

Secara umum dapat dikatakan bahwa pada dasarnya setiap orang dapat terkena penyakit malaria. Bagi host ada beberapa factor intrinsic yang mempengaruhi derajat kerentanan pejamu terhadap penyebab.1

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa jenis kelamin perempuan mempunyai respons imun yang lebih kuat dibandingkan laki-laki, tetapi apabila mengenai kaum ibu hamil maka akan menyebabkan anemia yang lebih berat, berat badan lahir rendah, abortus, lahir prematur dan kematian janin intrauterin.1

Ras atau suku bangsa, pada orang yang mempunyai Haemoglobin S (Hb S) tinggi ternyata tahan terhadap infeksi P.faciparum. Penelitian menunjukkan bahwa Hb S menghambat perkembangbiakan P.falciparum pada waktu invasi sel darah merah maupun pada waktu pertumbuhannya.10

Kekurangan enzym Glukose 6 phospate dehydrogenase (G6PD) ternyata dapat memberi perlindungan terhadap infeksi P.falciparum yang berat. Keuntungan dari kurangnya enzym ini ternyata merugikan dari segi pengobatan penderita dengan obat-obatan golongan sulfonamide dan primakuin dimana dapat terjadi hemolisa darah. 10

Kekebalan/imunitas terhadap penyakit malaria adalah adanya kemampuan tubuh manusia untuk menghancurkan Plasmodium yang masuk atau membatasi perkembangbiakannya. Kekebalan ada dua macam yaitu kekebalan alamiah (natural immunity) yaitu kekebalan yang timbul tanpa memerlukan infeksi terlebih dahulu dan kekebalan yang didapat (acquired immunity) yang juga terbadi menjadi dua jenis yaitu kekebalan aktif (active immunity) merupakan penguatan dari mekanisme tubuh sebagai akibat dari infeksi sebelumnya atau akibat dari vaksinasi dan kekebalan pasif (passive immunity) yaitu kekebalan yang didapat dari pemindahan antibodi atau zat-zat yang berfungsi aktif dari ibu kepada janinnya atau melalui pemberian serum dari seseorang yang kebal penyakit. 10

Keadaan sosial ekonomi masyarakat yang bertempat tinggal di daerah endemis malaria erat hubungannya dengan infeksi malaria.

Keadaan gizi agaknya tidak menambah kerentanan terhadap malaria. Ada beberap studi yang menunjukkan pada anak yang bergizi baik justru lebih sering mendapat kejang dan malaria cerebral dibandingkan dengan anak yang bergizi buruk. Akan tetapi anak yang bergizi baik dapat mengatasi malaria berat dengan lebih cepat dibandingkan anak bergizi baik.1

2.3.1.2 Nyamuk sebagai definitive host (pejamu tetap)

Malaria pada manusia hanya dapat ditularkan oleh nyamuk betina anopheles. Dari lebih 400 spesies anopheles di dunia, hanya sekitar 67 yang terbukti mengandung sporozoit dan dapat menularkan malaria.

Gambar 2.2 Peta Penyebaran Nyamuk Anopheles spp di Dunia

Tabel 2.1. Penyebaran geografik vektor malaria di Indonesia


Pulau

Irian Jaya

Jawa

Sumatera

Kalimantan

Sulawesi



A. aitkenii

*

*

*

*



A. umbrosus

*

*

*

*



A. beazai

*

*

*

*



A. letifer

*

*



A. roperi

*

*



A. barbirostris

*

*

*

*

*



A. vanus

*

*



A. bancrofti

*



A. sinensis

*



A. nigerrimus

*

*

*

*



A. kochi

*

*

*

*



A. tesselatus

*

*

*

*



A. leucoshyrus

*

*



A. balabacensis

*

*



A. punctulatus

*



A. farauti

*



A. koliensis

*



A. aconitus

*

*

*

*



A. minimus

*

*

*

*



A. flavirostris

*

*

*

*



A. sundaicus

*

*

*

*



A. subpictus

*

*

*

*

*



A. annularis

*

*

*

*



A. maculatus

*

*

*

*


Nyamuk Anopheles terutama hidup di daerah tropik dan subtropik, namun bisa juga hidup di daerah beriklim sedang dan bahkan di daerah Antarika. Anopheles jarang ditemukan pada ketinggian 2000 – 2500 m, sebagian Anopheles ditemukan di dataran rendah.1

Semua vektor tersebut hidup sesuai dengan kondisi ekologi setempat, antara lain ada nyamuk yang hidup di air payau pada tingkat salinitas tertentu (An. sundaicus, An. subpictus), ada yang hidup di sawah (An. aconitus), air bersih di pegunungan (An. maculatus), genangan air yang terkena sinar matahari (An. punctulatus, An. farauti). 1

Kehidupan nyamuk sangat ditentukan oleh keadaan lingkungan yang ada, seperti suhu, kelembaban, curah hujan, dan sebagainya. 1

Efektifitas vektor untuk menularkan malaria ditentukan hal-hal sebagai berikut:

1) Kepadatan vektor dekat pemukiman manusia.

2) Kesukaan menghisap darah manusia atau antropofilia.

3) Frekuensi menghisap darah (ini tergantung dari suhu).

4) Lamanya sporogoni (berkebangnya parasit dalam nyamuk sehingga menjadi efektif).

5) Lamanya hidup nyamuk harus cukup untuk sporogoni dan kemudian menginfeksi jumlah yang berbeda-beda menurut spesies. 1

Nyamuk Anopheles betina menggigit antara waktu senja dan subuh, dengan jumlah yang berbeda-beda menurut spesiesnya. Kebiasaan makan dan istrahat nyamuk Anopheles dapat dikelompokkan menjadi: 1

1) Endofilik : suka tinggal dalam rumah/bangunan.

2) Eksofilik : suka tinggal diluar rumah.

3) Endofagi : menggigit dalam rumah/bangunan.

4) Eksofagi : menggigit diluar rumah/bangunan.

5) Antroprofili : suka menggigit manusia.

6) Zoofili : suka menggigit binatang. 1

Jarak terbang nyamuk Anopheles adalah terbatas, biasanya tidak lebih dari 2-3 km dari tempat perkembangbiakan. Bila ada angin yang kuat nyamuk Anopheles bisa terbawa sampai 30 km. Nyamuk Anopheles dapat terbawa pesawat terbang atau kapal laut dan menyebarkan malaria ke daerah yang non endemik. 1

2.3.2 Parasit Plasmodium sebagai penyebab (agent)

Agar dapat hidup terus, parasit penyebab penyakit malaria harus berada dalam tubuh manusia untuk waktu yang cukup lama dan menghasilkan gametosit jantan dan betina pada saat yang sesuai untuk penularan. Parasit juga harus menyesuaikan diri dengan sifat-sifat spesies nyamuk Anopheles yang antropofilik agar sporogoni memungkinkan sehingga dapat menghasilkan sporozoit yang infektif. 1

Sifat-sifat spesifik parasitnya berbeda untuk setiap spesies Plasmodium dan hal ini mempengaruhi terjadinya manifestasi klinis dan penularan. P.falciparum mempunyai masa infeksi yang paling pendek, akan tetapi menghasilkan parasitemia yang paling tinggi. Gametosit P.falciparum baru berkembang setelah 8—15 hari sesudah masuknya parasit ke dalam darah. P.vivax dan P.ovale pada umumnya menghasilkan parasitemia yang rendah, gejala yang lebih ringan dan mempunyai masa inkubasi yang lebih lama daripada P.falciparum. Walaupun begitu, sporozoit P.vivax dan P.ovale di dalam hati dapat berkembang menjadi skizon jaringan primer dan hipnozoit. Hipnozoit ini menjadi sumber terjadinya relaps. 1

Tabel 2.2 Karakteristik Spesies Plasmodium


No

Karakteristik

P.falciparum

P.vivax

P.ovale

P.malariae


1

Siklus eksoeritrositik primer (hari)

5- 7

8

9

14-15


2

Siklus aseksual dalam darah (hari)

48

48

50

72


3

Masa prepaten (hari)

6-25

8-27

12-20

18-59


4

Masa inkubasi (hari)

7-27

13-17

14

23-69


5

Keluarnya gametosit (hari)

8-15

5

5

5-23


6

Jumlah merozoit per sizon jaringan

30-40.000

10

15

15


7

Siklus sporogoni dalam nyamuk (hari)

9-22

8-16

12-14

16-35


Sumber: Bruce-Chwatt1

Setiap spesies Plasmodium terdiri dari berbagai strain yang secara morfologis tidak dapat dibedakan. Strain suatu spesies yang menginfeksi vektor lokal, mungkin tidak dapat menginfeksi vektor dari daerah lain. Lamanya masa inkubasi dan pola terjadinya relaps juga berbeda menurut geografisnya. P.vivax dari daerah Eropa Utara mempunyai masa inkubasi yang lama, sedangkan P.vivax dari daerah Pasifik Barat (antara lain Irian Jaya) mempunyai pola relaps yang berbeda. Terjadinya resistensi terhadap obat anti malaria juga berbeda menurut strain geografis parasit. Pola resistensi di Irian Jaya juga berbeda dengan di Sumatera dan Jawa.1

2.3.3 Faktor lingkungan (environtment)

2.3.3.1 Lingkungan fisik

Faktor geografi dan meteorologi di Indonesia sangat menguntungkan transmisi malaria. Pengaruh suhu ini berbeda untuk setiap spesies. Pada suhu 26,7°C masa inkubasi intrinsik adalah 10—12 hari untuk P.falciparum, 8—11 hari untuk P.vivax, 14—15 hari untuk P.malariae dan P.ovale. 1

a) Suhu

Suhu mempengaruhi perkembangan parasit dalam tubuh nyamuk. Suhu yang optimal berkisar antara 20—30°C. Makin tinggi suhu (sampai batas tertentu) makin pendek masa inkubasi ekstrinsik (sporogoni) dan sebaliknya makin rendah suhu makin panjang masa inkubasi ekstrinsik. 1

b) Kelembaban

Kelembaban yang rendah memperpendek umur nyamuk meskipun tidak berpengaruh pada parasit. Tingkat kelembaban 63% yang terdapat di Punjab, India, merupakan batas paling rendah untuk memungkinkan hidupnya nyamuk. Pada kelembaban yang lebih tinggi nyamuk akan menjadi lebih aktif dan lebih sering menggigit, sehingga penularannya akan semakin meningkat. 1

c) Hujan

Pada umunya hujan akan memudahkan perkembangan nyamuk dan akan terjadi epidemi malaria. Besar kecilnya pengaruh hujan terhadap perkembangan nyamuk tergantung kepada jenis dan derasnya hujan, jenis vektor dan jenis tempat perindukan. 1

d) Ketinggian

Secara umum transmisi malaria berkurang pada ketinggian yang semakin bertambah. Hal ini disebabkan turunnya suhu rata-rata. Akan tetapi hal ini dapat berubah bila terjadi pemanasan bumi dan pengaruh El-Nino. 1

e) Angin

Kecepatan dan arah angin dapat mempengaruhi jarak terbang nyamuk dan ikut menentukan jumlah kontak antara nyamuk dengan manusia. 1

f) Sinar matahari

Pengaruh sinar matahari terhadap pertumbuhan larva nyamuk berbeda-beda tergantung spesiesnya. A.sundaicus lebih suka tempat yang teduh, sedangkan A.barbirostris dapat hidup baik pada tempat yang teduh maupun yang terang. 1

g) Arus air

A.barbirostris menyukai tempat perindukan yang airnya mengalir lambat atau statis, sedangkan spesies lainnya ada yang menyukai aliran air yang deras dan ada yang menyukai air yang tergenang. 1

h) Kadar garam

A.sundaicus tumbuh optimal pada air payau yang kadar garamnya 12—18% dan tidak akan berkembang pada kadar garam lebih dari 40%. 1

2.3.3.2 Lingkungan biologik

Tumbuhan bakau, lumut, ganggang dan berbagai tumbuhan lain dapat mempengaruhi kehidupan larva. Hal ini disebabkan karena mereka dapat menghalangi sinar matahari atau juga dapat melindungi larva dari serangan makhluk hidup lainnya. Adanya jenis ikan pemakan larva atau jentik seperti ikan kepala timah (Panchax spp), nila, mujair, dan lain-lain akan mempengaruhi populasi nyamuk di suatu daerah. Adanya ternak seperti sapi, kerbau dan babi dapat mempengaruhi jumlah gigitan nyamuk pada manusia apabila ternak tersebut dikandangkan tidak jauh dari rumah. 1

2.3.3.3 Lingkungan sosial budaya

Dalam keberhasilan usaha pencegahan penyakit malaria, aspek sosial budaya ikut berperan karena timbul dan hilangnya suatu penyakit dipengaruhi juga oleh aspek sosial budaya yang ada di masyarakat. Aspek sosial budaya yang erat hubungannya dengan penyakit yang disebabkan oleh parasit meliputi kebiasaan, kepercayaan, nilai tradisi, sikap, pengetahuan, dan persepsi masyarakat tentang penyakit atau sakit.

Kebiasaan untuk berada di luar rumah sampai larut malam, dimana vektornya bersifat eksofilik dan eksofagik akan memudahkan gigitan nyamuk. Tingkat kesadaran masyarakat tentang bahaya malaria akan mempengaruhi kesediaan masyarakat untuk memberantas malaria a.l. dengan menyehatkan lingkungan, menggunakan kelambu, memasang kawat kasa pada rumah dan menggunakan obat nyamuk. Berbagai kegiatan manusia seperti pembuatan bendungan, pembuatan jalan, pertambangan dan pembangunan pemukiman baru/transmigrasi sering mengakibatkan perubahan lingkungan yang menguntungkan penularan malaria (‘man-made malaria’).1

Peperangan dan perpindahan penduduk dapat menjadi faktor penting untuk meningkatkan angka kejadian malaria. Arus pariwisata dan perjalanan dari daerah endemis dapat mengakibatkan meningkatnya kasus malaria yang diimpor. 1

2.3.4 Penilaian Situasi Malaria

Situasi malaria di suatu daerah dapat ditentukan melalui kegiatan surveilans (pengamatan) epidemiologi. Surveilans epidemiologi adalah pengamatan yang terus menerus atas distribusi dan kecenderungan suatu penyakit melalui pengumpulan data yang sistematis agar dapat ditentukan penanggulangan yang setepat-tepatnya.1

Pengamatan dapat dilakukan secara rutin melalui PCD (Passive Case Detection) oleh fasilitas kesehatan seperti Puskesmas dan Rumah Sakit atau ACD (Active Case Detection) oleh petugas khusus seperti PMD (Pembantu Malaria Desa) di Jawa-Bali. Di daerah luar Jawa-Bali yang tidak pernah mengalami program pembasmian malaria dan tidak mempunyai PMD sehingga pengamatan rutin tidak bisa dilaksanakan, penularan malaria dilakukan melalui survey malariomatrik (MS), mass blood survey (MBS), mass fever survey (MFS) dan lain-lain. 1

Pengamatan Rutin Malaria menggunakan parameter sebagai berikut:


Annual Parasite Incidence (API)


API =

Kasus malaria yang dikonfirmasikan dalam 1 tahun

x1000


Jumlah penduduk daerah tersebut


Kasus malaria ditemukan melalui ACD dan PCD dan dikonfirmasikan dengan pemeriksaan mikroskopik. 1


Annual Blood Examination Rate (ABER)


ABER =

Jumlah sediaan darah yang diperiksa

x100


Penduduk yang diamati


ABER merupakan ukuran dari efisiensi operasional. ABER diperlukan untuk menilai API. Penurunan API yang disertai penurunan ABER belum tentu berarti penurunan insidens. Penurunan API berarti penurunan insidens bila ABER meningkat


Slide Positivity Rate (SPR)

SPR adalah persentase sediaan darah yang positif. Seperti penilaian API, SPR baru bermakna bila ABER meningkat. 1


Parasite Formula (PF)

PF adalah proporsi dari tiap parasit di suatu daerah. Spesies yang mempunyai PF tertinggi disebut spesies yang dominan. Interpretasi dari masing-masing dominansi adalah sebagai berikut: 1


P. falciparum dominan:


penularan masih baru/belum lama


pengobatan kurang sempurna/rekrudesensi


P. vivax dominan:


transmisi dini yang tinggi dengan vector yang paten (gametosit P. vivax timbul pada hari 2-3 parasitemia, sedangkan P. falciparum baru pada hari ke-8) 1


pengobatan radikal kurang sempurna sehingga timbul rekurens


P. malariae dominan:


kita berhadapan dengan vektor yang berumur panjang (P. malariae mempunyai siklus sporogoni yang paling panjang dibandingkan spesies lain) 1


Penderita demam/klinis malaria unit-unit kesehatan yang belum mempunyai fasilitas laboratorium dan mikroskopis dapat melakukan pengamatan terhadap penderita demam atau gejala klinis malaria. Nilai data akan meningkat bila disertai pemeriksaan sediaan darah (dapat dikirim ke laboratorium terdekat). Hasil pengamatan dinyatakan dengan proporsi pengunjung ke unit kesehatan tersebut (mis. Puskesmas atau Puskesmas Pembantu) yang menderita demam atau gejala klinis malaria. Meskipun hasilnya tidak sebaik penggunaan parameter a. s/d d., proporsi yang meningkat sudah bias menunjukkan kemungkinan adanya wabah/kejadian luar biasa dan mengambil tindakan yang diperlukan. 1

Survei malariometrik (MS) biasanya dilakukan di daerah yang belum mempunyai program penanggulangan malaria yang teratur, terutama di luar Jawa-Bali.

Pada MS dapat dikumpulkan parameter sebagai berikut:


1. Parasite Rate (PR)

PR adalah persentase penduduk yang darahnya mengandung parasit malaria pada saat tertentu. Kelompok umur yang dicakup biasanya adalah golongan 2-9 tahun dan 0-1 tahun. PR kelompok 0-1 tahun mempunyai arti khusus dan disebut Infant Parasite Rate (IPR) dan dianggap sebagai indeks transmisi karena menunjukkan adanya transmisi lokal. 1


2. Spleen Rate (SR)

SR menggambarkan persentase penduduk yang limpanya membesar, biasanya golongan umur 2-9 tahun. Bila yang diperiksa kelompok dewasa, hal ini harus dinyatakan secara khusus. Besarnya limpa dinyatakan berdasarkan klasifikasi Hacket sebagai berikut: 1

H.0 : tidak teraba (pada insipirasi maksimal)

H.1 : teraba pada insipirasi maksimal

H.2 : teraba tapi proyeksinya tidak melebihi garis horisontal yang ditarik melalui pertengahan arcus costae dan umbilicus pada garis mamilaris kiri.

H.3 : teraba di bawah garis horisontal melalui umbilicus

H.4 : teraba di bawah garis horisontal pertengahan umbilicus-symphisis pubis

H.5 : teraba di bawah garis H.4


3. Average Enlarged Spleen (AES)

AES adalah rata-rata pembesaran limpanya dapat diraba. Indeks ini diperoleh dengan mengkalikan jumlah limpa yang membesar pada tiap ukuran limpa (menurut Hacket) dengan pembesaran limpa pada suatu golongan umur tersebut. AES bermanfaat untuk mengukur keberhasilan suatu program pemberantasan. AES seharusnya menurun lebih cepat daripada SR bila endemisitas menurun. 1

Survei-survei lain yang dapat dilaksanakan untuk menilai situasi malaria adalah:


1. Mass Blood Survey (MBS)

Pada MBS seluruh penduduk di suatu daerah tertentu diperiksa darahnya. Hasilnya adalah parasite rate (PR) dan parasite formula (PF). 1


2. Mass Fever Survey (MFS)

Pada MFS semua penduduk yang menderita demam atau menderita demam dalam waktu sebulan sebelum survey diperiksa darahnya. Ini dilaksanakan bila MBS tidak bias dilaksanakan karena keterbatasan biaya, tenaga, dan waktu. 1


3. Survey Entomologi

Survei ini sama penting dengan survey malariometrik terdahulu. Tanpa mengetahui sifat-sifat (bionomic) vector setempat tidak akan dapat disusun upaya pemberantasan yang berhasil. Parameter penting yang perlu diketahui adalah a.l: Man Biting Rate (gigitan nyamuk per hari per orang), Parous Rate (nyamuk yang telah bertelur), Sporozoit Rate (nyamuk dengan sporosoit dalam kelenjar liurnya), Human Blood Index (nyamuk dengan jumlah darah manusia dalam lambungnya), Mosquito Density (jumlah nyamuk yang ditangkap dalam 1 jam), Inoculation Rate (man biting rate x sporozoit rate) 1


4. Survey Lingkungan

Data mengenai lingkungan seperti data meteorologi dan demografi harus diusahakan dari instansi lain di luar kesehatan. Yang penting diketahui adalah data tentang tempat-tempat perindukan nyamuk, baik yang alamiah maupun yang buatan manusia. 1


5. Survei-survei lain

Sesuai dengan kebutuhan program penanggulangan malaria, perlu dilakukan studi/survey khusus seperti misalnya:1


studi resistensi parasit terhadap berbagai obat malaria


survei prevalensi defisiensi G6PD pada masyarakat daerah tertentu (misalnya bila primakuin akan digunakan sebagai profilaksis)


studi resistensi vector terhadap berbagai insektisida yang akan dipakai.


studi mengenai aspek social-budaya, a.l ‘health seeking behaviour’ yang berkaitan dengan penyakit malaria


studi sero-epidemiologi. Adanya berbagai metode serologi (ELISA, IFAT, dll) untuk mengukur antibody terhadap berbagai stadium parasit malaria memungkinkan diadakannya studi sero-epidemiologi untu melengkapi data malariometrik yang ada dan memahami transmisi serta perkembangan imunitas penyakit malaria dengan lebih baik.

2.3.5 Malaria Di Masyarakat

Adanya malaria di masyarakat dapat dibedakan sebagai endemik atau epidemik. Penggolongan lain adalah stable dan unstable malaria menurut Mac-Donald. Malaria di suatu daerah dikatakan endemik bila insidensnya menetap untuk waktu yang lama.1

Berdasarkan spleen rate (SR) pada kelompok 2-9 tahun, endemisitas malaria di suatu daerah dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1


hipoendemik : SR 10%


mesoendemik : SR 11-50%


hiperendemik : SR 50%


holoendemik : SR 75% (dewasa : 25%)

Di daerah holoendemik, SR pada orang dewasa rendah karena imunitas tinggi yang disebabkan transmisi tinggi sepanjang tahun. Epidemi atau kejadian luar biasa (KLB) malaria adalah terjadinya peningkatan jumlah penderita atau kematian karena malaria yang secara statistik bermakna bila dibandingkan dengan waktu sebelumnya (periode 3 tahun yang lalu). Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya epidemic (KLB) malaria adalah: 1


Meningkatnya kerentanan penduduk. Hal ini sering disebabkan pindahnya penduduk yang tidak imun ke suatu daerah yang endemik, misalnya pada proyek transmigrasi, proyek kehutanan, pertambangan, dsb.


Meningkatnya reservoir (penderita yang infektif). Kelompok ini mungkin tanpa gejala klinik namun darahnya mengandung gametosit, misalnya transmigran yang ‘mudik’ atau berkunjung dari daerah endemik ke kampong asalnya yang sudah bebas malaria.


Meningkatnya jumlah dan umur (longevity) dari vektor penular. Hal ini bisa disebabkan perubahan iklim/lingkungan atau menurunnya jumlah ternak sehingga nyamuk zoofilik menjadi antropofilik.


Meningkatnya efektivitas dari vektor setempat dalam menularkan malaria.

Kemungkinan masuknya penderita malaria ke daerah dimana dijumpai adanya vektor malaria disebut ‘malariogenic potential’, yang dipengaruhi oleh dua factor, yaitu: receptivity dan vulnerability. 1

Receptivity adalah adanya vektor malaria dalam jumlah besar dan terdapatnya factor-faktor ekologis yang memudahkan penularan. Vulnerability menunjukkan suatu daerah malaria atau kemungkinan masuknya seorang atau sekelompok penderita malaria dan atau vektor yang telah terinfeksi. 1

Dalam pembahasan penyakit malaria di suatu daerah, perlu dipertanyakan asal-usul infeksinya:


Indigenous : bila transmisi terjadi setempat atau lokal.


Imported : bila berasal dari luar daerah.


Introduced : kasus kedua yang berasal dari kasus imported.


Induced : bila kasus berasal dari tranfusi darah atau suntikan, baik yang disengaja maupun tidak disengaja.


Relaps : kasus rekrudesensi (kambuh dalam 8 minggu) atau rekurensi (kambuh dalam lebih dari 24 minggu)


Unclassified : asal-usulnya tidak diketahui atau sulit dilacak

Malaria di suatu daerah bersifat stable apabila transmisi di daerah tersebut tinggi tanpa banyak fluktuasi selama bertahun-tahun, sedangkan malaria bersifat unstable apabila fluktuasi transmisi dari tahun ke tahun cukup tinggi. Malaria yang unstable lebih mudah ditanggulangi daripada malaria yang stable. 1

2.3.6 Penyebaran Malaria Di Dunia

Malaria adalah penyakit yang penyebarannya di dunia sangat luas, yakni antara garis bujur 60° di utara dan 40° di selatan yang meliputi lebih dari 100 negara yang beriklim tropis dan subtropis. Penduduk yang berisiko terkena malaria berjumlah sekitar 2,3 miliar atau 41% dari penduduk dunia. Setiap tahun jumlah kasus malaria berjumlah 300-500 juta dan mengakibatkan 1,5 s/d 2,7 juta kematian, terutama di Afrika Sub-Sahara. Wilayah di dunia yang kini sudah bebas dari malaria adalah Eropa, Amerika Utara, sebagian Timur Tengah, sebagian besar Karibia, sebagian besar Amerika Selatan, Australia, dan Cina. Malaria menurunkan status kesehatan dan kemampuan bekerja penduduk dan menjadi hambatan penting untuk pembangunan social dan ekonomi.1

Penduduk yang paling berisiko terkena malaria adalah anak balita, wanita hamil dan penduduk non-imun yang mengunjungi daerah endemic malaria seperti pekerja migran (khususnya kehutanan, pertanian, pertambangan), pengungsi, transmigran, dan wisatawan. Situasi malaria di Asia Tenggara dapat dilihat dalam tabel di bawah ini.1

Suatu masalah penting yang mempersulit penanggulangan malaria ialah berkembangnya resistensi terhadap klorokuin khususnya dari P. falciparum di sebagian besar wilayah endemik malaria. Resistensi P. vivax terhadap klorokuin juga telah dilaporkan di Papua New Guinea, Irian Jaya, Pulau Nias, dan beberapa daerah lainnya. Resistensi terhadap sulfodoksin/pirimetamin dan meflokuin juga telah ditemukan di berbagai daerah Asia Tenggara dan Amerika Selatan.1

Tabel 2.3 Situasi malaria di Asia Tenggara pada tahun 1996.1


Negara

Insidens (ribu)

P. falciparum (%)

Penduduk Berisiko (juta)


Bangladesh

125

43.8

100


Bhutan

16

45.1

0.4


India

2,850

38.6

850


Indonesia

100

65.9

100


Myanmar

59

85.5

42


Nepal

7

9.5

14


Sri Lanka

143

21.5

10


Thailand

88

58.6

40


2.3.7 Pemberantasan Malaria

2.3.7.1 Pemberantasan Malaria Di Dunia

Tujuan dari pemberantasan malaria adalah menurunkan angka kesakitan dan kematian sedemikian rupa sehingga penyakit ini tidak lagi merupakan masalah kesehatan masyarakat. Antara tahun 1959 dan 1968, Indonesia, sesuai dengan kebijaksanaan WHO yang diputuskan dalam World Health Assembly (WHA) 1955, melaksanakan program pembasmian malaria di Jawa-Bali. Program pembasmian ini pada permulaannya sangat berhasil, namun kemudian mengalami banyak hambatan, baik yang bersifat administrative maupun teknis, sehingga pada tahun 1969 ditinjau kembali oleh WHA. Meskipun pembasmian tetap menjadi tujuan akhir, cara-cara yang ditempuh disesuaikan dengan keadaan dan kemampuan masing-masing negara dan wilayah.1

Perbedaan antara program pembasmian dan pemberantasan malaria dapat dilihat pada tabel 2.4 berikut:

Tabel 2.4 Perbedaan antara program pemberantasan dan pembasmian malaria 1


Pemberantasan

Pembasmian



1. Tujuan

Menurunkan malaria sehingga tidak menjadi masalah kesehatan

Menghentikan transmisi malaria dan menghilangkan reservoir malaria



2. Jangkauan

Tidak seluruh wilayah transmisi malaria

Seluruh wilayah yang mempunyai transmisi malaria



3. Waktu

Tidak terbatas

Terbatas (sekitar 8 tahun)



4. Biaya

Relatif kecil namun terus menerus

Relatif besar namun tidak terus menerus



5. Manajemen/standar pengelolaan

Harus baik

Harus sempurna



6. Penemuan khusus

Sesuai kemampuan

Sangat penting/mutlak perlu



7. Evaluasi

Survey malariometrik ACD bukan keharusan

Harus membuktikan tidak adanya kasus indigenous. ACD mutlak perlu.


Pembasmian malaria berlangsung dalam 4 fase:


Fase persiapan: pengenalan wilayah, penyediaan tenaga, bahan, alat, kendaraan.


Fase penyerangan: penyemprotan rumah dengan insektisida yang mempunyai efek residual disertai dengan PCD dan ACD.


Fase konsolidasi: fase ini dimulai dari API (Annual Parasite Incidence) kurang dari 1%. Kegiatan terpenting ialah PCD dan ACD. Fase ini berakhir bila selama 3 tahun berturut-turut tidak ditemukan lagi kasus malaria indigenous.


Fase pemeliharaan (maintenance): fase ini dapat berjalan beberapa tahun untuk mempertahankan hasil yang dicapai sampai dinyatakan bebas malaria oleh tim WHO setelah beberapa syarat dipenuhi, a.l. berfungsinya suatu jaringan pelayanan kesehatan primer.1

Untuk pelaksanaan program pembasmian malaria dibutuhkan suatu organisasi tersendiri yang disebut KOPEM (Komando Operasi Pembasmian Malaria) yang mempunyai unit sampai di desa. Sejak tahun 1968 KOPEM telah dibubarkan dan program pemberantasan malaria diintegrasikan ke dalam pelayanan kesehatan umum yang ada. 1

Program pemberantasan malaria dapat didefinisikan sebagai usaha terorganisasi untuk melaksanakan berbagai upaya menurunkan penyakit dan kematian yang diakibatkan malaria, sehingga tidak menjadi masalah kesehatan yang utama. 1

Berbagai kegiatan yang dapat dijalankan unutk mengurangi malaria ialah:
Menghindari atau mengurangi kontak/gigitan nyamuk anopheles (pemakaian kelambu, penjaringan rumah, replen, obat nyamuk, dsb)
Membunuh nyamuk dewasa (dengan menggunakan berbagai insektisida)
Membunuh jentik (berbagai antilarva) baik secara kimiawi (larvisida) maupun biologik (ikan, tumbuhan, jamur, bakteri)
Mengurangi tempat perindukan (source reduction)
Mengobati penderita malaria
Pemberian pengobatan pencegahan (profilaksis)
Vaksinasi (masih dalam tahap riset dan clinical trial) 1
Konferensi Malaria Global yang dihadiri semua menteri kesehatan di dunia yang diadakan di Amsterdam pada tahun 1992 telah menetapkan Strategi Global Pemberantasan Malaria sebagai berikut: 1
Menyediakan diagnosis dini dan pengobatan yang tepat.
Merencanakan dan melaksanakan upaya preventif yang selektif dan berkesinambungan (sustainable), termasuk pengendalian vektor.
Menemukan secara dini, menanggulangi atau mencegah wabah malaria, dan
Meningkatkan kemampuan lokal di bidang penelitian dasar dan terapan agar dimungkinkan terlaksananya penilaian keadaan malaria secara tepat, khususnya faktor ekologis, sosial ekonomik penyakit malaria. 1

Para pengelola kesehatan di setiap tingkat harus dapat menyesuaikan strategi ini pada tingkat lokal dan para petugas kesehatan harus mendapat pendidikan tambahan untuk menghadapi malaria secara efektif. 1

Direktur Jenderal WHO, Dr. Gro Harlem Bruntland telah mengambil inisiatif ‘Roll Back Malaria’ untuk meningkatkan pembangunan pelayanan kesehatan dan kerjasama intersektoral dalam rangka pemberantasan malaria. Para pemimpin dunia juga telah bersepakat untuk mengurangi kematian malaria sampai setengahnya dalam tahun 2010 dan separuhnya lagi dalam tahun 2015. 1

2.3.7.2 Sejarah Pemberantasan Malaria Di Indonesia

Laporan pertama mengenai malaria dibuat oleh dokter-dokter militer pada permulaan abad ke-19. Laporan kemudian adalah tentang adanya wabah malaria seperti di Cirebon pada tahun 1852-1854. Pemberantasan terutama dilaksanakan dengan obat kina. Studi mengenai malaria yang lebih lengkap berasal dari permulaan abad ke-20, khususnya mengenai malaria pada pekerja perkebunan di Sumatera Utara.4

Sebelum tahun 1925, Jakarta dan sekitarnya, kota-kota di pantai utara Jawa serta beberapa daerah perkebunan serta persawahan di Jawa Barat merupakan daerah endemik malaria. 4

Pada tahap awal (1919-1927) pemberantasan malaria dilaksanakan dengan perbaikan sanitasi lingkungan untuk mengurangi perindukan nyamuk anopheles yang terpenting (species sanitation) serta pengobatan dengan kina. Untuk keperluan tersebut telah dibentuk Biro Malaria Pusat yang bersama Dinas Pekerjaan Umum mengadakan pemberantasan malaria melalui pengaturan irigasi dan pengaturan saluran air (drainase). Penimbunan dan penyaluran genangan air dan lagun ternyata member hasil yang baik. Pengaturan irigasi dan pola tanam padi, misalnya di lembah Cihea, Jawa Barat, ternyata juga efektif. 4

Setelah Perang Dunia ke-2, dibuat beberapa uji coba dengan penyemprotan DDT di rumah yang hasilnya cukup memuaskan, maka tahap berikut (1951-1959) adalah pemberantasan dengan menggunakan insektisida. Pada tahun 1958 ada 18 juta penduduk yang dilindungi dengan penyemprotan rumah dengan DDT. 4

Sesuai dengan kebijakan WHO, upaya pemberantasan ditingkatkan menjadi pembasmian malaria (1959-1968) yang bertujuan untuk menghentikan transmisi malaria di seluruh Indonesia pada tahun 1970. Kegiatan dimulai dengan dibentuknya organisasi vertikal khusus, yaitu KOPEM (Komando Operasi Pembasmian Malaria). Kegiatan KOPEM dimulai di Jawa-Bali dan Lampung dan mencakup 2/3 dari penduduk Indonesia. Dengan bantuan luar negeri (USAID dan WHO), operasi pembasmian (penyemprotan rumah dan pencarian serta pengobatan penderita secara aktif) berjalan lancer. 4

Pada puncak kegiatan KOPEM, yaitu tahun 1965, seluruh penduduk Jawa, Bali, dan Lampung telah terlindung dan dicapai Slide Positivity Rate (SPR) sebesar 0,15%. Hasil tersebut sangat menggembirakan bila diingat bahwa dalam tahun 1956 Dr. Leimena memperkirakan di Indonesia ada 30 juta penderita malaria dan 120.000 kematian akibat malaria. 4

Akibat perubahan politik di Indonesia, bantuan luar negeri dihentikan dan kegiatan pembasmian malaria mengalami kemunduran sejak 1965. Angka SPR meningkat lagi dan pada tahun 1968 SPR menjadi 0,52%, dan strategi pembasmian ditinggalkan dan diganti strategi pemberantasan. Penyemprotan rumah dilakukan lebih selektif dan cakupan pengobatan diperluas, KOPEM direorganisasi dan diintegrasikan ke dalam struktur organisasi pelayanan kesehatan umum yang ada. Pada masa peralihan yang sulit ini situasi malaria di daerah eks KOPEM bertambah buruk dan API (Annual Parasite Incidence) dan SPR meningkat menjadi 4,4% dan 4,7% pada tahun 1973. 4

Kegiatan pemberantasan di Jawa-Bali kemudian diarahkan untuk mempersempit penyebaran fokus malaria dan di luar Jawa-Bali, khususnya di Indonesia Bagian Timur difokuskan pada daerah prioritas (transmigrasi dan wilayah pembangunan), sedangkan di daerah lainnya ditingkatkan fasilitas untuk pengobatan. Ketergantungan pada insektisida makin dikurangi (sejak 1992, DDT tidak boleh dipakai lagi) dan penyemprotan rumah dilaksanakan lebih selektif. Surveilans ditingkatkan dengan mengikutkan peran serta masyarakat dan lintas sektor disertai kasus malaria dan pemberantasan jentik dengan penanganan lingkungan. 4

2.3.8 Pencegahan dan Vaksin Malaria

Tindakan pencegahan infeksi malaria sangat penting untuk individu yang non imun, khususnya pada turis nasional dan internasional. Oleh karenanya sangat dianjurkan melakukan tindakan pencegahan dengan cara :1) tidur dengan kelambu sebaiknya dengan kelambu impregnated (dicelup pestisida: permethrin) 2) Menggunakan obat pembunuh nyamuk (mosquitoes repellents): gosok, spray, asap, elektrik , 3)Mencegah berada di alam bebas dimana nyamuk dapat menggigit atau menggunakan proteksi (baju lengan panjang atau stocking), 4) Memproteksi tempat tinggal/kamar tidur dari nyamuk dengan kawat anti nyamuk.

Bila akan menggunakan profilaksis maka harus diketahui sensitivitas Plasmodium di tempat tujuan. Bila masih sensitif kloroquin maka dapat diberikan 2 tablet klorokuin (250 mg klorokuin difosfat) setiap minggu, 1 minggu sebelum berangkat dan 4 minggu setelah tiba kembali. Bila resisten terhadap klorokuin maka dapat diberikan doksisiklin 100mg/hari atau mefloquin 250 mg/minggu atau klorokuin 2 tablet/minggu ditambah proguanil 200mg/hari.

Vaksinasi terhadap malaria masih dalam pengembangan. Hal yang menyulitkan ialah banyaknya antigen yang terdapat pada plasmodium selain pada masing-masing bentuk stadium pada daur plasmodium.

BAB III

KESIMPULAN

Epidemiologi malaria ialah ilmu yang mempelajari tentang penyebaran malaria dan faktor-faktor yang mempengaruhinya. Terdapat hal penting yang harus diuraikan dalam mempelajari epidemiologi malaria, yakni hubungan antara host (pejamu), agent (penyebab penyakit), dan environment (lingkungan).

Host merupakan makhluk hidup, termasuk didalamnya manusia sebagai pejamu sementara, dan nyamuk sebagai pejamu tetap. Agent berupa parasit genus Plasmodium yang hidup di dalam tubuh manusia dan tubuh nyamuk. Environment adalah tempat dimana manusia dan nyamuk berada.

Untuk melakukan penilaian situasi malaria terhadap suatu daerah, dilakukan suatu kegiatan berupa surveilans epidemiologi. Surveilans epidemiologi tersebut dapat dilakukan secara rutin melalui PCD (Passive Case Detection) oleh fasilitas-fasilitas kesehatan, atau ACD (Active Case Detection) oleh petugas khusus seperti PMD (Pembantu Malaria Desa).

Read More