Penjelasan Osteomyelitis Kronis

Osteomyelitis adalah merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang yang disebabkan bakteri pyogen dimana mikroorganisme berasal dari fokus di tempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah.

Osteomyelitis hematogen akut

Merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang disebabkan bakteri pyogen dimana mikroorganisme berasal dari fokus di tempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Sering ditemukan pada anak-anak dan sangat jarang pada orang dewasa. Diagnosis yang dini sangat penting, oleh karena prognosis tergantung dari pengobatan yang tepat dan segera.

Etiologi

Faktor predisposisi

1. Umur, terutama mengenai bayi dan anak-anak

2. Jenis kelamin; lebih sering pada laki-laki

3. Trauma; hematoma akibat trauma pada daerah metafisis

4. Lokasi; pada daerah metafisis, karena merupakan daerah aktif terjadinya pertumbuhan tulang

5. Nutrisi; lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya fokus infeksi sebelumnya

Osteomyelitis hematogen akut dapat disebabkan oleh :

1. Staphylococcus aureus β-hemolyticus

2. Haemophylus influenzae, pada anak dibawah umur 4 tahun

3. Organisme lain, seperti E. coli, Pseudomonas aeruginosa, proteus mirabilis dan lain-lain.

Patologi dan patogenesis

Penyebaran osteomyelitis terjadi melalui dua cara, yaitu :

1. Penyebaran umum

· Melalui sirkulasi darah berupa bakteriemi dan septikemi,

· Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerah lain.

2. Penyebaran local

• Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periosteum,
• Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai dibawah kulit,
• Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi arthritis septic.
• Penyebaran ke medulla tulang sekitarnya sehingga system sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang local dengan terbentuknya tulang mati (sekuester)

Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu :

1. Teori vascular (Trueta)

Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok, membentuk sinus-sinus dengan akibat aliran darah menjadi lebih lambat. Aliran ini akan menyebabkan mudahnya bakteri untuk berkembang biak.

2. Teori fagositosis (Rang)

Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan RES. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini terdapat juga sel-sel fagosit immatur yang tidak dapat memfagosit bakteri, sehingga beberapa bakteri tidak difagositer dan berkembang biak di daerah ini.

3. Teori trauma

Bila trauma artificial dilakukan pada binatang percobaan maka akan terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntkkan bakteri secara intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut..

Patologi yang terjadi pada osteomyelitis hematogen akut tergantung pada factor predisposisi. Infeksi terjadi melalui sirkulasi dari focus di tempat lain dalam tubuh pada fase bakteriemi dan dapat menimbulkan septicemia. Embolus infeksi kemudian masuk kedalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Fase selanjutnya terjadi hyperemia dan edema di daerah metafisis disertai pembentukkan pus. Terbentuknya pus dalam tulang dimana jaringan tulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dalam tulang bertambahsehingga akan mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada sirkulasi tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping proses yang itu, pembentukkan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis (terutama pada anak-anak) sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involucrum dengan jaringan sekuestrum didalamnya. Proses ini terlihat pada akhir minggu ke dua. Apabila pus menembus tulang maka terjadi pengaliran pus dari involucrum melalui lubang yang disebut kloaka/sinus jaringan lunak dan kulit.

Pada tahap selanjutnya, penyakit akan berkembang menjadi osteomyelitis kronis. Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronis (abses Brodie).

Bedasarkan umur dan pola vaskularisasi pada daerah metafisis dan epifisis, trueta membagi proses patologi pada osteomyelitis hematogen akut atas tiga jenis :

1. Bayi

Adanya pola vaskularisasi foetal menyebabkan penyebaran infeksi dari metafisis dan epifisis dengan masuk kedalam sendi, sehingga seluruh tulang termasuk sendi dapat terkena.lempeng epifisis biasanya lebih resisten terhadap infeksi.

2. Anak

Dengan terbentuknya lempeng epifisis serta osifikasi yang sempurna, resiko infeksi pada epifisis berkurang karena lempeng epifisis merupakan barier terhadap infeksi. Selain itu, tidak ada hubungan vaskularisasi yang berarti antara metafisis dan epifisis. Infeksi pada sendi hanya dapat terjadi bila ada infeksi intraartikular.

3. Dewasa

Osteomyelitis hematogen akut sangat jarang terjadi karena lempeng epifisis telah hilang. Walaupun infeksi dapat menyebar ke epifisis, namun infeksi intraartikuler sangat terjadi. Abses subperiosteal juga sulit terjadi karena periosteum melekat erat dengan korteks.

Gambaran Klinis

Gambaran klinis osteomielitis hematogen tergantung dari stadium patogenesis dari penyakit. Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif/cepat. Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bacterial pada kulit dan saluran nafas bagian atas.Gejala dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguam anggota gerak yang bersangkutan.

Gejala umum timbul akibat bakteremia dan septicemia, berupa :

· Panas tinggi,

· Nafsu makan berkurang.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

· Nyeri tekan

· Gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan gangguan akan bertambah berat jika terjadi spasme local. Gangguan sendi juga dapat disebabkan oleh efusi sendi atau infeksi sendi (arthritis septic)

Pada orang dewasa lokalisasi infeksi biasanya pada daerah vertebra torako-lumbal yang terjadi akibat torakosintesis atau akibat prosedur urologis dan dapat ditemukan adanya riwayat kencing manis, malnutrisi, adiksi obat-obatan atau pengobatan dengan imuno supresif.

Pemeriksaan Laboratorium :

1. Pemeriksaan Darah

· Sel darah putih meningkat sampai 30.000 disertai peningkatan LED.

· Pemeriksaan titer antibody anti stafilokokus.

· Pemeriksaan Kultur darah untuk menentukan jenis bakterinya (50% positif) dan diikuti dengan uji sensitivitas. Juga harus diperiksa adanya penyakit anemia sel sabit yang merupakan jenis osteomielitis yang jarang.

2. Pemeriksaan feses

Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi oleh bakteri salmonella.

3. Pemeriksaan biopsy

Dilakukan pada tempat yang dicurigai .

4. Pemeriksaan Ultrasound

Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.

5. Pemeriksaan radiologist

Pemeriksaan foto polos dalam 10 hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologist yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah 10 hari berupa rarefraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru dibawah periosteum yang terangkat.

Komplikasi :

1. Septikemia
2. Infeksi yang bersifat metastatik
3. Artritis supuratif
4. Gangguan pertumbuhan
5. Osteomielitis kronis

Diagnosa Banding :

1. Selulitis
2. Artritis supuratif akut
3. Demam reumatik
4. Krisis sel sabit
5. Penyakit gaucher
6. Tumor Ewing.

Pengobatan :

1. Istirahat dan pemberian analgesic
2. Pemberian cairan intravena dan kalau perlu transfuse darah
3. Istirahat local dengan bidai atau traksi
4. Pemberian Antibiotik secepatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu Stafilokokus aureus, sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotic diberikan 3-6 minggu, Antibiotik tetap diberikan 2 minggu setelah LED normal.
5. Drainase Bedah, dilakukan apabila setelah 24 jam pengobatan local dan sistemik antibiotic gagal (tidak ada perbaikan KU), drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan NaCl dan dengan antibiotic.

Osteomyelitis Hematogen Subacute

Gejala Osteomyelitis hematogen subacute lebih ringan oleh karena organisme yang menyebabkan kurang purulen dan penderita lebih resisten

Etiologi

Osteomyelitis hematogen subacute biasanya disebabkan oleh staphylococcus aureus dan umumnya berlokasi dibagian distal femur dan proksimal tibia.

Patologi

Biasanya terdapat cavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan mengandung cairan semipurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri dari sel-sel inflamasi acute dan kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula

Gambaran Klinis

• Atrofi otot
• Nyeri local
• Sedikit pembengkakan
• Dan dapat pula penderita menjadi pincang
• Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau mungkin berbulan-bulan.
• Suhu tubuh penderita biasanya normal

Diagnosis

Foto roentgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm, terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang-kadang pada daerah diafisis tulang panjang.

Pemeriksaan labratorium

• Leukosit normal
• LED meningkat

Pengobatan

Pengobatan yang diberikan berupa pemberian antibiotic yang adekuat selam 6 minggu, apabila diagnosis ragu-ragu, maka dapat dilakukan biopsy dan kuretase.

Osteomyelitis Sklerosing/Garre

Adalah suatu osteomyelitis subacute dan terdapat kavitas yang dikelilingi jaringan sclerotic pada daerah metafisis, dan diaphisis tulang panjang. Penderita biasanya remaja dan orang dewasa, terdapat rasa nyeri dan sedikit pembengkakan pada tulang

Pemeriksaan radiologist

Terlihat adanya kavitas yang dilingkari jaringan sklerotis dan tidak ditemukan kavitas yang sentral, hanya berupa suatu cavitas yang difus.

Pengobatan

· Eksisi

· Kuretase

Osteomyelitis Pasca Trauma

Osteomyelitis akibat fraktur terbuka merupakan osteomylitis yang paling sering ditemukan pada orang dewasa. Pada suatu fraktur terbuka dapat ditemukan kerusakan jaringan, kerusakan pembuluh darah, edema, hematoma dan hubungan antara fraktur dan dunia luar. Sehingga pada fraktur terbuka umumnya menjadi infeksi,

Etiologi

Staphylokokus aureus, E. Colli, pseudomonas dan kadang-kadang oleh bakteri anaerobic, seperti clostridium, streptococcus anaerob atau bakteriodes.

Gambaran Klinis

· Demam

· Nyeri

· Pembengkakan pada daerah fraktur

· Dan sekresi pus pada luka

Laboratorium

Pada fraktur terbuka perlu dilakukan pemeriksaan biakan kuman guna menentukan kuman penyebabnya, pada pemeriksaan darah ditemukan leukositosis dan peningkatan LED.

Pengobatan

Prinsip penanganan pada kelainan ini sama dengan osteomyelitis lainnya, pada fraktur terbuka sebaiknya dilakukan pencegahan infeksi melalui pembersihan dan debridement luka. Luka dibiarkan terbuka dan diberikan antibiotic adekuat.

Osteomyelitis Pasca Operasi

Osteomyelitis jenis ini terjadi setelah suatu operasi tulang (terutama pada operasi yang menggunakan implant), dimana invasi bakteri disebabkan oleh lingkungan bedah. Gejala infeksi dapat timbul segera setelah operasi atau beberapa bulan kemudian

Osteomyelitis pasca operasi yang paling ditakuti adalah osteomyelitis setelah suatu operasi artoplasty. Pada keadaan ini pencegahan lebih penting dari pada pegobatan.

Pengobatan

Pada operasi tanpa implant : pengobatannya sama dengan ostemyelitis post trauma dengan kerusakan jaringan yang sedikit.

Pada fraktur yang difiksasi internal : Antibiotik IV dengan dosis besar, bila ada abses harus didrainase dan luka dibiarkan terbuka sampai bersih, jika gagal eksisi bagiang yang infeksi dan nekrosis, dan diirigasi dengan antibiotic secara intermitten dan suction drainasse mungkin dapat mengontrol infeksi dan mencegah terjadinya osteomyelitis kronis.

Osteomyelitis Kronis

Osteomyelitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomyelitis akut yang tidak terdiagnosis, atau tidak diobati dengan baik. Osteomyelitis kronis dapat juga terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah operasi pada tulang

Etiologi

Bakteri penyebab osteomyelitis kronis terutama oleh staphylokokus aureus atau E. Colli, proteus, pseudomonas. Staphylokokus epidermidis merupakan penyebab utama osteomyelitis kronis pada operasi-operasi orthopedic yang menggunakan implant.

Patologi dan Patogeneses

Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekustrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada kulita) sekuetrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar atau dibersihkan dari medulla tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sclerosis tulang yang dapat ditunjukanan melalui foto roentgen.

Gambaran klinis

• Keluarnya cairan dari luka atau sinus setelah operasi, yang bersifat menahun.
• Demam
• Nyeri local yang hilang timbul didaerah anggota gerak tertentu
• Pada Pemeriksaan Fisik : adanya sinus, fistel, atau sikatrik bekas operasi dengan nyeri tekan, mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit.
• Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau osteomyelitis pada penderita

Laboratorium

• Peningkatan LED
• Leukositosis
• Peningkatan titer antibody anti staphylococcus
• Pemeriksaan kultur dan uji sensitifitas diperlukan untuk menentukan organisme penyebabnya

Pemeriksaan radiologist

• Foto polos : ditemukan tanda-tanda porosis dan sclerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuetrum
• Radiology scanning : membantu menegakkan diagnosis osteomyelitis kronis.
• CT Scan dan MRI : bermanfaat untuk membuat rencana pengobatan serta untuk melihat sejauh mana kerusakan tulang yang terjadi.

Pengobatan

1. Pemberian antibiotic : untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya, mengontrol eksaserbasi akut

2. Tindakan opertif : dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda, setelah pemberian antibotik yang adekuat, operasi yang dilakukan bertujuan untuk mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang (sekuestrum) sampai jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainasse kemudian irigasi secara kontinu selama beberapa hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotic didalam bagian tulang yang infeksi. Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomyelitis lebih lanjut.

Komplikasi

1. Kontraktur sendi

2. Penyakit ameloid

3. Fraktur patologis

4. Perubahan menjadi ganas pada jaringan epidermis

5. Kerusakan epiphisis sehingga terjadi gangguan pertumbuhan.

INFEKSI TUBERKULOSA

Tuberkolosis Tulang dan Sendi

Faktor predisposisi tuberculosis adalah :

- Nutrisi dan sanitasi yang jelek

- Ras ; banyak ditemukan pada orang Asia, Meksiko, Indian dan Negro

- Trauma pada tulang dapat merupakan lokus minoris

- Umur ; terutama ditemukan setelah umur satu tahun, paling sering pada umur 2-10 tahun.

- Penyakit sebelumnya, seperti morbili dan varisela dapat memprovokasi kuman.

- Masa kehamilan dan pubertas dapat mengaktifkan tuberculosis.

Patologi :

1. Primer kompleks

Lesi primer biasanya pada paru-paru, faring atau usus dan kemudian pada saluran limfe menyebar ke limfonodus regional dan disebut sebagai kompleks primer

2. Penyebaran Sekunder

Bila daya tahan tubuh penderita menurun, maka terjadi penyebaran melalui sirkulasi darah menghasilkan tuberculosis milier dan meningitis. Keadaan ini dapat terjadi setelah beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian dan bakteri dideposit pada jaringan ekstra-pulmoner.

3. Lesi tersier

Tulang dan sendi merupakan tempat lesi tersier dan sebanyak 5 % dari tuberculosis paru akan menyebar dan berakhir sebagai tuberculosis sendi dan tulang. Pada saat ini kasus-kasus tuberculosis paru masih tinggi dan kasus tuberculosis tulang dan sendi juga diperkirakan masih tinggi.

Osteomyelitis Tuberkulosa.

Osteomyelitis tuberkulosa selalu merupakan penyebaran sekunder dari kelainan tuberkulosa dari tempat lain terutama dari paru-paru.Seperti pada osteomyelitis hematogen akut, penyebaran infeksi juga terjadi secara hematogen dan biasanya mengenai anak-anak.Perbedaannya, osteomyelitis hematogen akut umumnya terdapat pada daerah metafisis sementara osteomyelitis tuberkulosa terutama mengenai daerah tulang belakang.

Spondilitis Tuberkulosa (Penyakit Pott)

Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh mikobakterium tuberkulosa. Tuberkulosis tulang belakang selalu merupakan infeksi sekunder dari focus di tempat lain dalam tubuh. Percivall Pott ( 1793) adalah penulis pertama tentang penyakit ini dan menyatakan terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga penyakit Pott.

Insidens

Spondilitis tuberkulosa mrupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi yang terjadi. Spondilitis tuberkulosa terutama ditemukan pada kelompok umur 2-10 tahun engan perbandingan yang sama antara wanita dan pria.

Etiologi

Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberculosis di tempat lain dari tubuh.90-95 % disebabkan oleh M.tuberculosis typik, 5-10 % oleh M.tuberkulosis atypik. Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas, sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosa traktus urinarius, yang penyebabnya melalui vena paravertebralis.

Patofisiologi

Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral bagian depan atau daerah epifisial corpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan corpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada kortek epifisis, discus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan corpus ini akan menyebabkan kifosis.

Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, caseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi.

Gambaran Klinis

n Riwayat sakit lama (tulang belakang )

n Cold abces, paresthesia, weakness, gangguan vegetatif

Pemeriksaan Fisik

· Look : deformitas berupa gibbus

adanya abses ( cold abcess )

· Feel : Teraba tnjolan di tulang belakang

Adanya fluktuasi abses

Gangguan sensoris

· Move : Terbatasnya gerak tulang

Berkurangnya kekuatan otot

Pemeriksaan Penunjang

• LED meningkat
• Mantoux test (+)
• Biopsi jarum
• PCR

Radiologis

• Adanya destruksi corpus vertebra
• Angulasi ke posterior (gibbus)
• Paravertebral abses
• Penyempitan disus intervertebralis

Penatalaksanaan

Tujuan :

- Eradikasi

- Perbaiki deformitas

- Cegah komplikasi

Konservatif

• Bed rest
• Perbaiki KU
• Pemasangan brace
• Obat TB : Rifampicin : Dosis oral10mg/KgBB per hari

Pirazinamid : maximal dose 1500 mg

INH : Dosis oral 5 mg/KgBB per hari.

Etambutol : Dosis oral 15-25 mg/KgBB per hari

Standar pengobatan terbagi dua kategori, yaitu :

1. Kategori I

Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA (-)/Rontgen (+), diberikan dalam dua tahap, yakni :

· Tahap I : Diberikan Rifampicin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH 300 mg dan Pirazinamid 1500 mg. Obat diberikan setiap hari selama dua bulan pertama (60 kali)

· Tahap II : Diberikan Rifampicin 450 mg, INH 600 mg. Obat diberikan tiga kali seminggu (intermiten) selama empat bulan (54 kali)

2. Kategori II

Untuk penderita baru BTA (+) yang sudah pernah minum obat selama lebih dari sebulan, termasuk penderita dengan BTA (+) yang kambuh/gagal, yang diberikan dalam dua tahap, yaitu :

· Tahap I : Diberikan Streptomycin 750 mg (injeksi), INH 300 mg, Rifampisin 450 mg, Pirazinamid 1500 mg dan Etambutol 750 mg. Obat diberikan setiap hari, Streptomycin injeksi hanya dua bulan pertama, dan obat lainnya selama tiga bulan (90 kali)

· Tahap II : Diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg dan Etambutol 1250 mg. Obat diberikan tiga kali seminggu (intermiten) selama lima bulan (66 kali)

Kriteria penghentian penggunaan obat dilakukan apabila :

1. Keadaan Umum penderita bertambah baik.

2. LED menurun

3. Gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang

4. Gambaran radiologis ditemukan adanya union pada vertebrae yang terserang.

Syarat Konservatif :

n Tidak ada abses

n Tidak adadefisit neurologis

n Tidak ada kifosis

Operatif

Ø Anterior dan posterior fusi

Ø Dilanjutkan pemakaian brace → 6 bln

Diagnosa Banding

Tumor metastase : pada tumor metastase terdapat discus intact

Komplikasi

PARAPLEGI ( Pott’s paraplegia )

DAFTAR PUSTAKA

- Rasjad, Chairudin Prof., Ph.D., Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Makassar:2000

- Apley AG, Solomon, Louis, et.al. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures, Ed. 8, Arnold, London:2001