Makalah Dokumentasi di Area Perawatan Khusus (Dokumentasi Intaroperatif, Perioperatif, Pasca Operatif)

Makalah Dokumentasi di Area Perawatan Khusus (Dokumentasi Intaroperatif, Perioperatif, Pasca Operatif)

BAB I
PENDAHULUAN

A.   Latar Belakang

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :

1.  Komunikasi

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat

2.  Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

3.  Standar dokumentasi

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan

                                                                                                                 

BAB II
PEMBAHASAN

1.   Definisi

Dokumentasi keperawatan jangka panjang adalah dokumentasi yang dilakukan /dilaksanakan pada klien yang menjalani rawat inap lama sepanjang hidup P (selama masa pemulihan).

2. STRATEGI PENULISAN DOKUMENTASI  KEPERAWATAN JANGKA PANJANG

1. Ringkasan catatan ditulis satu kali dalam seminggu bagi setiap klien yang membutuhkan perawatan mahir atau terkhusus.

2. Laporan perawat harus ditulis secara rinci, yakni satu kali dalam dua minggu.  Hal ini dilakukan bagi setiap klien yang membutuhkan perawatan biasa.

3.  Diagnosa yang didapat pada saat pengkajian harus segera diatasi.

4.  Catat setiap perubahan kondisi klien dan semua tindakan yang telah dilakukan.

5.  berikan kode dalam catatan perawat untuk setiap kegiatan yang telah dievaluasi.

3. PENATALAKSANAAN STRATEGI PENULISAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN JANGKA PANJANG

1.  Ringkasan catatan ditulis satu kali dalam seminggu bagi setiap klien yang membutuhkan perawatan mahir atau terkhusus.

2. Laporan perawat harus ditulis secara rinci, yakni satu kali dalam dua minggu.  Hal ini dilakukan bagi setiap klien yang membutuhkan perawatan biasa.

Penulisan dapat berupa

1. Menggunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
   Riwayat pasien masuk rumah sakit
   Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien
   Riwayat pengotan
   Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2. Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian

Pendekatan : mayor body sistem

Sistem respirasi

Sistem kardiovaskular

Sistem persarafan

Sistem perkemihan

Sistem pencernaan

3.  Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)

4.  Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.

5.  Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.

6.  Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya

7.  Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi

8.  Tuliskan ecara jelas dan singkat

3. Diagnosa yang didapat pada saat pengkajian harus segera diatasi.

Diagnosa yang didapat pada saat pengkajian harus segera diatasi. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)

a. Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh :
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.

b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda

c.  Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya

2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi

3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda

4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan

5.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan

6.  Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan

7.  Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.

8.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.

9.Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

10.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan

11.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat

12.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan

4.      Catat setiap perubahan kondisi klien dan semua tindakan yang telah dilakukan.Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :

1. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.

2. Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien

3.  Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:

1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi :
   Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
   Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
   Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan
   Laboratorium ritme
   Latar belakang sosial budaya
   Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
   Observasi dari tim kesehatan lain
2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan,
3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
6. Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb
   Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines
   Timbang B setiap hari
   Informasikan kepada klien alasan isolasi
7. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:
   Bagaimana prosedur akan dilaksanakan
   Kapan dan berapa lama
   Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
9. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
10. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
11. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan

4.      Berikan kode dalam catatan perawat untuk setiap kegiatan yang telah dievaluasi.

Perawat haruslah cermat dalam tiap pemberian tindakan pada klien, untuk itu pemberian tanda untuk tiap tindakan yang telah dievaluasi haruslah segera diberikan penandaan tepat dan jelas.

 BAB III
PENUTUP

A.   Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan jangka panjang adalah dokumentasi yang dilakukan /dilaksanakan pada klien yang menjalani rawat inap lama sepanjang hidup P( selama masa pemulihan).

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :

1. Komunikasi

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat

2. Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

3. Standar dokumentasi

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Penatalaksanaan strategi penulisan dokumentasi keperawatan jangka panjang

1.      Ringkasan catatan ditulis satu kali dalam seminggu bagi setiap klien yang membutuhkan perawatan mahir atau terkhusus.

2. Laporan perawat harus ditulis secara rinci, yakni satu kali dalam dua minggu.  Hal ini dilakukan bagi setiap klien yang membutuhkan perawatan biasa.